Onvoldoende knoppen om aan te draaien

Grip op jeugdzorg is ondoenlijk

Leuker kunnen we het niet maken en makkelijker ook niet. Dat is wat bijblijft na een gesprek met gezondheidseconoom Xander Koolman (VU). Het probleem begint in zijn ogen eigenlijk bij het basisprincipe van ‘de markt’ waarbij prijs en kwaliteit transparant moeten zijn om de concurrentie te laten werken. ‘Als het gaat over auto’s en fietsen kun je resultaten makkelijk vergelijkbaar maken. Het gaat dan over zaken als de betrouwbaarheid van een auto of de accucapaciteit van een elektrische fiets. Dat wordt getest en de resultaten zijn vergelijkbaar.

Zo’n markt opereert het best bij volop concurrentie. Als er meer fietsenproducenten zijn, zie je dat zij hun uiterste best moeten doen om de beste prijs/ kwaliteit te leveren’, steekt Koolman van wal. ‘Zolang prijs en kwaliteit transparant zijn, kunnen consumenten zelf die keuze maken.’ In de gezondheidszorg is dat een stukje lastiger en in de geestelijke gezondheidszorg al helemaal. Het gaat volgens Koolman om een governance vraagstuk. ‘Hoe ga ik als gemeente de inkoop van de juiste zorg inregelen. In gemaakte keuzes leunen vrijwel alle gemeenten sterk op de vergelijkbaarheid van een aantal zaken.’ Maar in de (jeugd)zorg, en met name de gespecialiseerde jeugdzorg valt er nauwelijks goed te meten.

Zorgvraag aanboren
Om te beginnen hebben gemeenten het bij de inkoop van de jeugdzorg zichzelf moeilijk gemaakt door concurrentie onder aanbieders te stimuleren, stelt Koolman. ‘Gemeenten hebben relatief veel partijen in staat gesteld om jeugdzorg aan te gaan bieden. Daarmee hebben ze de deuren voor extra aanbod wijd opengezet.’ Als aanbieders aan een relatief beperkt aantal eisen voldoen, mogen ze jeugdzorg in de gemeente leveren.

Potentieel veel aanbod is in een gewone markt goed. Als er veel aanbod is moeten aanbieders hun stinkende best voor hun (potentiële) klanten doen. Maar de jeugdzorg is geen gewone markt. ‘Voor de consument die eenmaal besloten heeft een elektrische fiets aan te schaffen is het goed als aanbieders concurreren, maar in de jeugdzorg heb je een situatie waarin aanbieders zelf hun vraag kunnen opwekken.’

Aanbieders kunnen bijvoorbeeld op scholen langsgaan om te laten zien wat zij aan dyslexiezorg hebben te bieden. Of ze kunnen via spreekuren op scholen wijzen op afwijkend gedrag van kinderen, en ouders adviseren voor een verwijzing naar de huisarts te gaan. En komt het tot een behandeling, dan zijn de kosten voor de gemeente. Ouders zullen daarom gemakkelijk gebruik maken van de zorg. Aanbieders kunnen kortom heel makkelijk een latente zorgvraag aanboren. Daar gaat de grip van gemeenten.

Maar ook bij de volgende stappen hebben gemeenten de touwtjes niet in handen. Er valt niet te meten of de juiste diagnose wordt gesteld, het juiste behandelplan wordt gemaakt, de juiste intensiteit en duur van het behandeltraject wordt gekozen. ‘Aanbieders hebben heel veel mogelijkheden die een fietsenverkoper niet heeft’, aldus Koolman. De jongere komt vaak eerst bij de huisarts, die veelal geen diagnose stelt. Dat doet de aanbieder van de gespecialiseerde jeugdzorg. ‘De aanbieder kan een diagnose verzwaren, waardoor een zwaardere behandeling nodig is. Vervolgens kan het behandelplan worden verruimd, zodat een jongere intensiever en langduriger kan worden behandeld. Ook kunnen aanbieders ‘spelen’ met het moment dat je een jongere ontslaat. Je kunt een kind langer in zorg houden.’

Elke schakel in het traject – al of niet ziek, diagnose, behandelplan, intensiteit en duur van het zorgtraject − is bovendien niet objectiveerbaar, aldus Koolman. Bij dyslexie is dat nog redelijk te doen – ‘al zien we ook dat er vaak veel meer dyslectische kinderen in een klas zitten dan we voor mogelijk hadden gehouden’ –, maar bij een gedragsstoornis is dat een heel ander verhaal. ‘De ene professional vindt iets anders dan de andere’, aldus Koolman. Ook de door de beroepsgroep zelf opgestelde en gehanteerde definities zijn voor verschillende uitleg vatbaar. En dat geldt voor al die stappen. Kwaadwillendheid zit daar meestal niet bij, benadrukt Koolman. ‘De pro fessionals vinden ook echt op professionele gronden dat het kind die zorg nodig heeft.’

Toegangspoort
Maar gevolg is dat, vanuit gemeenteperspectief gekeken, het beest ontketend is, zoals Koolman het zegt. ‘Dat is een nare manier om het uit te drukken, maar het is wel hoe het is. Gemeenten hebben er nog nauwelijks controle op. Drukken ze op de kosten, dan stijgen de volumes, beheersen ze de volumes dan neemt de zorgzwaarte toe. Daarbij kunnen gemeenten al die stappen niet meten en vergelijkbaar maken.’ Gemeenten proberen wel aan de toegangspoort te morrelen. Door wijkteams en huisartsen aan te spreken op hun rol. Of ze proberen toch eens een goed gesprek met de aanbieder aan te gaan of verdere behandeling wel nodig is. Maar objectiveerbare criteria om er aanbieders mee om de oren te slaan, hebben ze veelal niet. ‘Het wettelijk kader heeft de gemeenten van weinig instrumenten voorzien. Sommige gemeenten experimenteren met stevige ingrepen, maar worden regelmatig door de rechter teruggefloten.’

Ook de effectiviteit van de zorg is volgens Koolman grotendeels niet te meten. ‘Daar is veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. Bij alle data waarbij je probeert goede van slechte aanbieders te onderscheiden, blijken er heel veel meetproblemen te zijn.’ Die problemen beginnen bij de selectie-bias. ‘Van elke aanbieder wil je een representatieve groep patiënten hebben, maar dat lukt nooit. Kinderen waarbij het goed gaat, willen best aan een onderzoek of evaluatie meedoen. Kinderen die niet blij zijn, afhankelijk zijn van de zorgverlener en daarmee kwetsbaar, zullen waarschijnlijk uitkijken zich kritisch over de verleende hulp uit te laten. Het levert dus een vertekening van de werkelijke situatie op.’

Een derde meetprobleem is dat aanbieders niet met elkaar te vergelijken zijn. ‘Je hebt kinderen die zich met wat hulp vrij goed herstellen en je hebt groepen kinderen die nauwelijks verbeterpotentie hebben. Dat kunnen we met data lastig scheiden. Er zijn zoveel factoren die daarbij een rol spelen, dat we de data niet goed vergelijkbaar kunnen maken.’ Aanbieders kunnen daarom moeilijk op hun prestaties worden afgerekend. Een aanbieder waarbij bijvoorbeeld de uitstroom gering is, kan zeggen dat hij de moeilijkste kinderen in behandeling hebben.

Koolman: ‘Het overgrote deel van de zorgaanbieders zegt dat ze moeilijkere patiënten hebben dan de anderen, maar niet iedereen kan de moeilijkste patiënten in behandeling hebben. En belangrijker is dat gemeenten het niet kunnen zien. De consequentie daarvan is dat we het verbeterpotentieel niet kunnen vaststellen.’ En daarmee is het erg lastig vast te stellen of het een goede of slechte zorgaanbieder is. Pogingen om dit toch te doen leiden al snel tot uitgebreide verantwoording en daarmee gepaard gaande stijging van de kosten.

Overbemeten zorg
Gemeenten zitten dus met de gebakken peren. Ze proberen van alles te meten en te weten, maar eigenlijk levert dit nog weinig op, in de optiek van Koolman. Zoals eerder aangestipt, proberen gemeenten wel barrières op te werpen of procedures in te richten die het voor aanbieders lastiger maken het traject te verlengen. Aanbieders moeten bijvoorbeeld onderbouwen waarom extra tijd nodig is. Dat levert niet alleen administratieve rompslomp op aan beide kanten, maar het kan ook zo zijn dat zorgverleners het er dan maar bij laten zitten en de zorg stopzetten. Het gevolg daarvan kan zijn dat kinderen te weinig zorg krijgen. ‘De gemeente mist de informatie om te kunnen zien welke zorg overbemeten is.’

Al met al een somber verhaal, erkent Koolman. ‘De signalen van nieuw beleid zijn ook niet overwegend goed. De basis is dat gemeenten veronderstellen: een kind is ziek of niet ziek. En als het kind ziek is, heeft het een behandeling nodig, daarvoor is zoveel uur nodig en dan is het kind hersteld. Veel aannames die onder de veel gehanteerde inkoopmodellen, zoals prijs maal hoeveelheid, liggen gaan niet op.’

Maar ook aan andere inkoopmodellen zoals populatiebekostiging – waarbij een aanbieder een zak met geld krijgt en de zorg voor bijvoorbeeld een hele wijk moet leveren – kleven nadelen. Of neem een maatregel als het instellen van budgetplafonds. ‘Het grote voordeel voor gemeenten is dat ze financieel exact weten waar ze aan toe zijn en in de loop van het jaar niet voor verrassingen komen te staan. Maar eigenlijk wil je als gemeente ook weten of kinderen nog wel behandeld worden, ze niet te snel naar huis worden gestuurd en of ze tevreden zijn.’

Ook dat vraagt informatie. Het was al met al niet zo’n goed idee om de deuren voor aanbieders wagenwijd open te zetten, stelt Koolman. ‘Vanuit het perspectief van kostenbeheersing is het makkelijker om de kosten te beheersen als je het aanbod gaat verkleinen en strengere criteria gaat stellen over wie er wel of geen aanbieder mag zijn. De aanbieders willen in die gemeente blijven werken, dus zullen hun uiterste best doen om te voldoen aan de wensen van de gemeente.’

Leeglopen
Ook door te kijken naar de wijkteams kunnen gemeenten iets doen aan de kostenbeheersingskant. Koolman refereert daarbij aan een onderzoek van het Centraal Planbureau naar de wijkteams in de Wmo. Daaruit kwam naar voren dat gemeenten waar (ook) zorgaanbieders in het wijkteam zitten, zich geconfronteerd zien met hogere kosten die met toegekende maatwerkvoorzieningen gepaard gaan dan in wijkteams met medewerkers die in dienst zijn van gemeenten. ‘Als medewerkers van wijkteams ambtenaar zijn, en zij moeten beslissen wat er met het beperkte budget wie wel en wie niet zorg krijgt, dan krijg je een situatie waarin die indicatiestelling veel beheersbaarder is’, verduidelijkt Koolman. Datzelfde zou kunnen gelden voor wijkteams voor de jeugdzorg.

Het aantal aanbieders verminderen, kijken een ander inkoopmodel en naar de samenstelling van de wijkteams zijn opties die Koolman gemeenten mee wil geven als alternatief voor sturen op cijfers. In de praktijk ziet Koolman weinig gemeenten die aan die drie knoppen draaien. ‘Gemeenten blijven doorgaan op dat model van concurrentie en velen overwegen de volgende stap in de richting van prestatiebekostiging. Daarbij zijn gemeenten nog ruimhartig in het contracteren van aanbieders. Wethouders zeggen: als een psychiater zegt dat er hulp nodig is, moeten we die gewoon leveren, ongeacht onze financiën. Daarbij realiseren ze zich niet dat er nog veel onbeantwoorde zorgvraag is. Zet al die latente zorg vraag om in zorg, en je loopt als gemeente leeg op de jeugdzorg. Het is de uitdaging om met de beschikbare middelen de beste zorg te leveren voor de kinderen binnen de gemeente.’