Zorgcontracten van elastiek

Aanbesteden hoeft geen keurslijf te zijn

De handen gaan in gemeenteland niet direct op elkaar als het woord aanbesteden valt bij de inkoop van Wmo-zorg en jeugdhulp. ‘Aanbesteden is een arbeidsintensief proces, maar er kan meer dan gemeenten denken’, stelt Eylem Köseoglu. ‘Er is volop ruimte om met aanbieders in dialoog te gaan’, aldus de senior adviseur inkoop en aanbesteden sociaal domein bij PIANOo, Expertisecentrum Aanbesteden. Een aantal jaar was Open House favoriet bij gemeenten. ‘We zien nu dat steeds meer gemeenten toch gaan aanbesteden.’

Bij OpenHouse hoeft niet te worden aanbesteed. Dat is het aanlokkelijke voor gemeenten die tegen een arbeidsintensief aanbestedingstraject opzien. ‘Het is een toelatingssysteem op basis van vooraf bekendgemaakte geschiktheids- en minimumeisen. Iedere zorgaanbieder die daaraan voldoet en zich ertoe verbindt, wordt gecontracteerd’, verduidelijkt Köseoglu. De cliënt heeft volop keuzevrijheid: hij bepaalt bij welke partij hij dienstverlening wil afnemen. Nadeel is het contractmanagement voor gemeenten. ‘Het is een opgave om al die contracten die je hebt afgesloten te gaan managen. Sommige gemeenten hebben contracten met ruim driehonderd partijen. Dat is een grote administratieve last, voor zowel gemeenten als aanbieders.’

Flexibiliteit
Veel gemeenten staan nu weer voor een keuze om na te denken over een nieuwe contractperiode, en kijken daarbij nadrukkelijk naar aanbestedingstrajecten. Gemeenten zijn daarbij vaak bang dat ze aan handen en voeten zijn gebonden, maar ze hebben meer ruimte dan ze vaak denken. ‘Die ruimte wordt vaak niet benut’, weet Köseoglu. ‘Gemeenten hebben behoefte aan ruimte en flexibiliteit; ze willen bij onvoorziene omstandigheden tussentijds kunnen bijsturen. De complexiteit van het sociaal domein vraagt om flexibiliteit en innovatieve oplossingen. De kwaliteit en kwantiteit van de te leveren zorg en ondersteuning is continu in beweging. Onvoorziene omstandigheden en veranderende wet- en regelgeving zijn factoren die van invloed zijn op de inhoud van de contracten.’

De gemeentelijke vrijheid kan vooral in de voorfase worden benut. ‘Nog voordat een opdracht in de markt is gezet, heeft de gemeente alle vrijheid om te bepalen hoe ze de opdracht samen met de zorgaanbieders wil vormgeven. Deze fase biedt bij uitstek alle ruimte om naast zorgaanbieders ook inwoners (cliënten, mantelzorgers) en vertegenwoordigers van cliëntenraden te betrekken en in dialoog te gaan over de opdracht. De keuzes die in de voorbereiding worden gemaakt, bepalen in belangrijke mate het resultaat en daarmee ook de doelmatigheid van de aanbesteding.’ Haar advies is daarom ook in de voorfase, in dialoog met de belanghebbenden, te anticiperen op veranderende (onvoorziene) omstandigheden en dat op te nemen als herzieningsclausules in de (concept) contractstukken. Zo bouwt een gemeente enige mate van flexibiliteit in het contract in. Hierdoor kan de overeenkomst in een later stadium worden gewijzigd, zonder dat dit opnieuw hoeft te worden aanbesteed. ‘Denk bijvoorbeeld aan het geval waar er toch een aanzienlijk hogere en andere ondersteuningsbehoefte bestaat binnen de gemeente dan vooraf is berekend en ingekocht’, aldus Köseoglu.

De SAS-procedure biedt ook veel ruimte. Het enige dat vastligt is dat je als gemeente een openbare vooraankondiging en een afkondiging moet doen. ‘In die tussentijd ben je heel erg vrij om de procedure zelf in te richten.’ Gemeenten kunnen bijvoorbeeld in de procedure opnemen dat er rondetafelgesprekken met aanbieders zullen worden georganiseerd. Ook kunnen gemeenten putten uit andere, wel nauw omschreven, aanbestedingsprocedures.

Keuzevrijheid
De acht gemeenten in de regio Midden- IJssel/Oost-Veluwe hebben bewust voor een SAS-procedure gekozen, juist vanwege de vrijheid die dat de gemeenten bood. Die vrijheid werd ook in 2014 benut, toen de gemeenten bezig waren met de inkoop voor 2015 en verder. ‘We maakten gebruik van een methode die een afgeleide was van het bestuurlijk aanbesteden. Keuzevrijheid was een belangrijk uitgangspunt; aan de voorkant werden geen partijen uitgesloten’, zegt Rita Otter, programmamanager van de zorgregio Midden-IJssel/Oost-Veluwe.

Er werd destijds gebruik gemaakt van de zogeheten ‘2B-procedure’; zeg maar een verlicht aanbestedingsregime. Met de komst van de nieuwe Aanbestedingswet verviel die procedure. ‘Maar we wilden wel graag aanbesteden, omdat we scherpe en afdwingbare afspraken met de zorgaanbieders wilden maken. Als je kijkt naar de procedures die je daarvoor kunt kiezen en de ruimte die je kunt pakken, is de SAS-procedure een methode die ons binnen de Aanbestedingswet de meeste ruimte geeft.’

Daarbij gingen de gemeenten Apeldoorn, Brummen, Epe, Hattem, Heerde, Lochem, Voorst en Zutphen uit van een belangrijk bestuurlijk uitgangspunt: als partijen aan de gestelde kwaliteitseisen voldeden, zouden ze een contract kunnen krijgen. ‘We hebben een set met minimale vereisten gemaakt; een afgeleide van de wettelijke kaders van zowel de Jeugdwet als de Wmo, aangevuld met een aantal specifieke eisen die we samen met zorgaanbieders hebben ontwikkeld’, aldus Otter. ‘Het is essentieel om dat samen met aanbieders te doen. Wij als gemeente hebben natuurlijk lang niet alle wijsheid in pacht. Alle aanbieders die wilden meepraten, konden dat doen.’

Het was een lang, intensief en vooral ook ‘gaaf’ traject, blikt Otter terug, dat zo’n anderhalf jaar in beslag heeft genomen. Het begon met een oproep op de gemeentelijke websites om mee te denken en er werden bijeenkomsten en specifieke thematafels georganiseerd. ‘Daarvoor hebben we zoveel mogelijk aanbieders benaderd. Die zijn in grote getale ook bij ons langs geweest en hebben meegeschreven met de stukken die we hebben gemaakt. Over elk document dat samenhangt met onze aanbesteding zijn aanbieders geconsulteerd. Op al die stukken is flink geschoten.’

Het administratieprotocol, het zorgproductenboek, de raamovereenkomst, de algemene voorwaarden; alles werd aan de aanbieders voorgelegd. ‘We hebben enorm veel versies gemaakt van al die stukken, waarbij we zoveel mogelijk recht hebben gedaan aan de inspraak van de aanbieders. Die weten het beste hoe de markt werkt en die hebben de inhoudelijke kennis.’ Wel hadden de acht gemeenteraden vooraf een aantal uitgangspunten vastgelegd, zoals keuzevrijheid voor de cliënt en zo min mogelijk administratieve lasten. Naast aanbieders werden ook de diverse participatie- dan wel Wmo-raden en inwoners bij het proces betrokken. ‘Ook de input daarvan was waardevol.’

Uiteindelijk zijn er contracten opgesteld met de nodige contractvrijheid en flexibiliteit. ‘Het sociaal domein is een spannend speelveld. Er moet nog een hoop gebeuren, dus we hebben de contracten wel flexibel gemaakt. Als wij het als opdrachtgevende gemeenten nodig vinden om nadere afspraken te maken over bijvoorbeeld het maximaal aantal cliënten of over de gemiddelde doorlooptijd van een behandeling – dat kan per aanbieder verschillen – dan kan dat. Aanbieders die met ons een overeenkomst hebben, hebben daarvoor getekend.’

Per 2019 zijn er raamovereenkomsten gesloten voor een periode van drie jaar, met de mogelijkheid om deze drie keer met twee jaar te verlengen. ‘Het veld is volop in ontwikkeling dus we willen tussentijds dingen kunnen aanpassen. Dat doen we niet zomaar, maar je wilt als gemeenten wel kunnen sturen.’

Forse tekorten
In de eerste initiële inschrijfronde van de aanbesteding hebben 316 partijen per 2019 een contract gekregen. Maandelijks is er een nieuwe toetredingsmogelijkheid. ‘Partijen kunnen dus nog meedingen om een contract te krijgen. Dan leggen we ze langs de meetlat van de vereisten voor een overeenkomst.’ Inmiddels staat de teller op 430 aanbieders. ‘We hebben nog steeds best veel aanbieders, maar we kunnen veel beter instaan voor de kwaliteit van de professionals en de omgeving waarin wordt gewerkt’, vindt Otter. ‘We hebben hiermee een kwalitatieve slag gemaakt.’

Ook heel belangrijk vindt Otter dat de gemeenten tussentijds kunnen bijsturen, niet onbelangrijk gezien de forse tekorten in een aantal van de acht gemeenten. ‘We kunnen nu een maximum aan te verlenen zorg instellen of resultaatafspraken maken. Wij zijn veel beter geëquipeerd om aan de slag te gaan met de uitdagingen van zowel vandaag, als van morgen en over twee of drie jaar.’

Sturing
‘Wij geloven in aanbesteden, juist omdat we de wettelijke taak hebben om in te staan voor die goede kwaliteit van zorg. We willen een opdrachtgever- opdrachtnemer relatie hebben met onze zorgaanbieders. We willen ze kunnen aanspreken, de raamovereenkomst kunnen ontbinden en verregaande resultaatafspraken maken. Dat willen we van rechtswege afdwingbaar laten zijn. Ook willen we kunnen selecteren op kwaliteit voor toetreding tot de raamovereenkomst. Een fundamentele keuze: wij vinden dat de sturing vanuit de gemeenten moet komen. Open House biedt die mogelijkheden in onze optiek onvoldoende’, aldus Otter.

Voor welke vorm van inkoop ook wordt gekozen, het is belangrijk dat je als gemeente weet waar je naartoe wilt en hoe je het sociaal domein wilt inrichten, benadrukt Köseoglu. ‘We zien in de praktijk vaak dat het instrument, het middel ter discussie wordt gesteld en niet het doel. Het is van belang om beleidsuitgangspunten en -prioriteiten helder te hebben, te weten hoe je het systeem wilt inrichten en te weten hoe je wilt sturen. Pas dan kun je een goede keuze voor de juridische inkoopvorm maken. We moeten beseffen dat het doel leidend is en de verschillende juridische vormen van inkoop ondergeschikt zijn aan het doel, en niet andersom.

Toets de afwegingen die je maakt onder de zorgaanbieders en andere belanghebbenden. Sta ook open voor vernieuwing, innovatie en creativiteit van die aanbieders. Zij hebben tenslotte ervaring.’ En begin vooral tijdig. ‘Minimaal een jaar of anderhalf voordat je contract afloopt.’

Meer smaken

Open House
Open House is een systeem van afspraken waarmee een gemeente zorgaanbieders kan contracteren zonder een aanbestedingsprocedure te doorlopen. Gemeenten sluiten overeenkomsten met iedere aanbieder die geschikt is voor de opdracht. Iedereen die het eens is met en voldoet aan de gestelde prijs- en kwaliteitsvoorwaarden kan een contract krijgen.

Sociale en andere specifieke diensten (sas)
Het is een vorm van Europees aanbesteden, maar hiervoor geldt een vereenvoudigde procedure. Deze procedure kan worden ingezet bij de inkoop van Wmo en jeugdhulp. Als gemeente moet je een openbare vooraankondiging doen en daarna een afkondiging. In die tussentijd zijn gemeenten vrij om de procedure zelf in te richten.

Mededinging met onderhandeling
Dit is een manier om aan te besteden als je tevreden bent over aanbieders, terwijl die aanbieders niet goed weten hoe ze op een aanbesteding moeten inschrijven. Je wilt hen echter wel een kans geven. Samen met de aanbieder ga je de inschrijving bespreken, behalve de definitieve inschrijving. Over de gunningscriteria en minimumeisen wordt niet onderhandeld. De opdracht staat vast. Er kan alleen nog worden onderhandeld over de prijs en over uitvoeringscondities.

Concurrentie gerichte dialoog
Een concurrentiegerichte dialoog is interessant als een gemeente nog niet exact weet wat ze nodig heeft, bijvoorbeeld bij complexe opdrachten in het sociaal domein. De concurrentiegerichte dialoog geeft gemeenten de ruimte om met een aantal geselecteerde partijen in gesprek te gaan om de vraag en de oplossing zo goed mogelijk te specificeren.