Zorgaanbieders op rapport bij gemeente

Den Haag krijgt grip op Wmo-uitgaven

Net zoals veel gemeenten wil ook Den Haag weten of de 75 miljoen euro die aan de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) wordt uitgegeven, goed wordt besteed. ‘Het meten van effecten in het sociaal domein is echter ingewikkeld’, vertelt Wim Bijl, projectleider introductie GAS-meting vanuit het Haagse stadhuis. ‘We waren al wel bezig met kritische prestatie-indicatoren, maar we misten een parameter die iets zou zeggen over het effect van de hulp door de aanbieders. Wordt het resultaat, zoals we dat formuleren in het keukentafelgesprek, daadwerkelijk gehaald? Leidt de hulp van de gecontracteerde aanbieders tot de juiste uitkomsten? Dat willen we weten.’

De keuze om dit in kaart te brengen, viel op de GAS-methodiek. ‘Dat is een instrument om heel onvergelijkbare resultaten toch op een vergelijkbare manier te meten. Bij de een is dat zorgen dat die klant thuis kan blijven wonen, bij de ander het uitbouwen van zijn netwerk en bij weer een ander is dat begeleiding naar werk’, licht Mirjam Swarte toe, manager resultaat- en risicosturing van de gemeente Den Haag. ‘In de Wmo zitten zoveel verschillende type klanten; van GGZ-cliënten, ouderen tot mensen met lichamelijke of verstandelijke beperkingen. De kunst is, over al die doelgroepen heen, op een uniforme manier het resultaat van de ondersteuning te meten’, vult Bijl aan.

Bij de GAS-methodiek wordt op een vijfpuntenschaal in kaart gebracht of het vooraf vastgelegde doel ook is behaald. Die schaal loopt van min één (achteruitgang ten opzichte van de start) tot plus drie. Met dat laatste cijfer wordt aangegeven dat meer dan het verwachte resultaat is behaald. Bijl: ‘Het is een internationaal ontwikkelde methodiek die in de Wmo nog niet zoveel wordt toegepast.’

Draagvlak
Met de keuze voor de methodiek, was Den Haag er nog lang niet. Vragen als wat het juiste toetsmoment zou zijn, op welk niveau de resultaten gemeten moesten worden (klant of concrete doelen) en op welke manier de registratie zou plaatsvinden, moesten worden beantwoord. Daarvoor schakelde de gemeente de aanbieders in. Niet alleen voor de kennis en kunde, maar ook voor het creëren van draagvlak. Aan alle aanbieders werd gevraagd wie er wilde meedenken.

Zes aanbieders melden zich, waarmee een werkgroep werd geformeerd die in het begin eens per maand bijeenkwam. Gezamenlijk werd alles doorgeakkerd, bijgestuurd en fijngeslepen. Ideeën werden geboren, maar sneuvelden ook.

Zoals het idee van de gemeente om op klantniveau te meten. ‘Als de begeleiding gericht is op het sociaal-persoonlijk functioneren en op financiën, dan kan het zijn dat het op het ene resultaatgebied goed is gegaan, maar op het andere niet’, verduidelijkt Swarte. ‘Als je dat bundelt, krijg je een soort gemiddelde resultaat over alle leefgebieden. Dat zegt dan niets over de vraag of de aanbieder het al dan niet goed heeft gedaan’, vult Bijl aan. ‘Op een vlak doet hij misschien altijd goed zijn werk en op een ander vlak heeft hij misschien niet voldoende deskundigheid in huis.’

Uiteindelijk is besloten om op ‘subniveau’ te meten, oftewel te kijken naar de doelen die binnen de vijf resultaatgebieden (zie kader) zijn behaald. Dat bleek een goede zet. Uit een pilot met de zes aanbieders, die in het najaar van 2017 werd uitgevoerd, bleek dat de metingen differentieerden. Oftewel: bij de klant was het ene doel wel gehaald, en het andere niet. ‘Dat gaf ons het vertrouwen dat het goed was om op dat niveau te meten, omdat dat veel meer uitkomsten gaf dan een gemiddelde over alles’, aldus Bijl.

Als toetsmoment is het einde van de indicatie gekozen, die doorgaans voor een of twee jaar wordt afgegeven. ‘Aan het einde van een indicatie komt de vraag of de klant nu klaar is of nog steeds ondersteuning nodig heeft’, verduidelijkt Bijl. In gezamenlijkheid werd besloten dat de toets via een ‘driegesprek’ zou worden georganiseerd. Klant, Wmo-consulent en de aanbieder gaan samen om tafel zitten en lopen per vooraf vastgelegd resultaat af in hoeverre dit is gerealiseerd.

Stukje waardering
‘Voor elk van die drie partijen heeft het waarde om terug te kijken’, vertelt Swarte. ‘De meeste klanten vinden dat prettig omdat er een stukje waardering is voor wat de klant zelf heeft bereikt. De aanbieder vindt het op zijn beurt waardevol om te kijken wat hij met die klant heeft bereikt. En voor ons als gemeente is het interessant, omdat het ook een soort feedback is op de oorspronkelijke beschikking die we hebben afgegeven.’

De scores die tijdens dat driegesprek worden bepaald, worden door de aanbieder in een speciaal ontwikkelde portal geladen. De gemeente voert daar vooraf per cliënt de beschikking in én de resultaten die moeten worden behaald.

Deze donderdag zitten de zes aanbieders weer aan tafel bij de gemeente. De frequentie van werkgroepbijeenkomsten is inmiddels teruggeschroefd naar twee keer per jaar, maar ze blijven van groot belang, vinden Bijl en Swarte. Naast knel- en verbeterpunten zullen vandaag de eerste resultaten van de GAS-metingen worden besproken, waar feitelijk april vorig jaar mee is begonnen. Knelpunten zijn er voldoende, zo blijkt al snel. ‘We worden van het kastje naar de muur gestuurd’, zegt de een. Een andere aanbieder wilde een ‘driegesprek’ regelen, maar de wijkteammedewerker wist niet dat er van hem wordt verwacht bij dat gesprek aan te schuiven. Weer een andere aanbieder geeft aan dat de wijkteammedewerker niet bekend is met de GAS-methodiek.

Bijl en Swarte erkennen de problemen, die voor een belangrijk deel te wijten zijn aan de reorganisatie van de gemeente en de komst van nieuwe wijkteams, waardoor de werkprocedures zijn veranderd. Nog niet alle medewerkers van de wijkteams zijn bekend met de GAS-metingen, en sommigen weten niet hoe en wanneer die moeten uitgevoerd. De indicatiestelling is ook verhuisd van ‘centraal’ (het stadhuis aan het Spui) naar de wijkteams. ‘Maar aanbieders en de klanten mogen niet de dupe worden van organisatorische problemen’, stelt Swarte tijdens de bijeenkomst. De wijkteammedewerkers zullen zo snel mogelijk allemaal worden opgeleid. Ook zal naar aanbieders en wijkteammedewerkers een helderde en eensluidende instructie worden gestuurd, zo wordt toegezegd. Het is niet allemaal kommer en kwel, benadrukt een van de aanbieders, die daarin door anderen wordt bijgevallen.

‘De GAS-gesprekken die plaatsvinden, zijn echt zinvolle gesprekken die over de inhoud gaan. Daardoor worden meer passende indicaties afgegeven.’ ‘Het gesprek gaat nu meer waarover het zou moeten gaan’, vult een andere aanbieder aan. ‘Er is veel minder gesteggel over welke resultaten behaald moeten worden’, vindt een andere aanbieder. Bijl en Swarte stellen dat ze ook van Wmo-consulenten terug horen dat de GAS-meting een zeer bruikbaar handvat is om het gesprek met de klant en aanbieder te voeren.

Eerste resultaten
Nadat de knelpunten zijn besproken, komt een uitdraai van de eerste resultaten op tafel. De scores per aanbieder zijn – geanonimiseerd – inzichtelijk gemaakt. Slechts 42 van de 62 aanbieders hebben scores ingevuld, zo blijkt onder meer uit het overzicht. Tien aanbieders hebben nog geen klanten, maar tien anderen zijn in gebreke gebleven. ‘Die worden daar op aangesproken’, stelt Bijl. Het valt een van de aanbieders op dat bij nog geen derde van de resultaten de vooraf vastgelegde doelen worden behaald. ‘Vindt de gemeente dat niet wat mager?’, vraagt ze. ‘Ja’, erkent Bijl volmondig. Zijn er verkeerde indicaties afgegeven, wordt niet de juiste begeleiding gegeven, zijn de doelen te hoog gesteld – deze mogelijke verklaringen worden door de aanbieders aangedragen. Een sluitend antwoord is nog niet te geven op basis van de cijfers. Het inzicht in de resultaten triggert de aanbieders wel.

Ze willen graag van de gemeente de eigen scores zien. Bijl zegt die toe, maar geeft ook aan dat aanbieders zelf uitdraaien kunnen maken. Dat gebeurt nog niet. Op de praktische uitvoering loopt het nog wat moeizaam, erkennen Bijl en Swarte voorafgaand aan de werkgroepbijeenkomst. Na eerdere scepsis bij aanbieders (‘wat wil de gemeenten nu weer van ons’ en ‘nog meer bureaucratie’) zien de aanbieders er nu wel de meerwaarde van in. ‘Ze kunnen de resultaten gebruiken voor hun eigen kwaliteitscyclus’, aldus Bijl. De meerwaarde voor de gemeente zit er ’m in dat ‘het goede inhoudelijke gesprek wordt gevoerd’, stelt Swarte. ‘Tot nu toe hadden we het vooral over aantallen klanten en geld, maar niet over waar het eigenlijk over moet gaan: wordt de klant er beter van.’

Harde conclusies uit de tot nu toe beperkte metingen kan Den Haag nog niet trekken. Daar is het te vroeg voor. ‘We moeten ook leren de resultaten te duiden’, voegt Bijl daaraan toe. ‘Dat doen we door met die aanbieders over de cijfers in gesprek te gaan. Met cijfers in de zorg is het altijd zo dat je achter de cijfers moet kijken. Het kan zijn dat een aanbieder heel vaak goede scores haalt omdat hij altijd de eenvoudige klanten krijgt. Een andere aanbieder kan het op het eerste gezicht slecht doen, maar misschien heeft hij de meest complexe klanten van alle aanbieders bij elkaar. Je moet dus heel genuanceerd naar die cijfers kijken.’

De gemeente gaat met de GAS-metingen door, want de meerwaarde ervan staat voor Bijl en Swarte buiten kijf. Uiteindelijk wil Den Haag toe naar resultaatfinanciering, waarbij de aanbieders op het behaalde resultaat wordt afgerekend. Bijl: ‘Dat kun je pas doen als je die resultaten ook echt goed kunt duiden. Zo ver zijn we nog lang niet. Maar als je niet een keer begint met GAS-metingen, kom je nooit op dat punt uit.’

De GAS-methode
Den Haag heeft vijf resultaatgebieden gedefinieerd: het voeren van een huishouden, sociaal en persoonlijk functioneren, zelfzorg en gezondheid, dagbesteding en financiën. Per resultaatgebied zijn concrete doelen benoemd, zoals ‘inkomen en uitgaven zijn in balans’, ‘krijgt begeleiding om zo lang mogelijk zelfstandig te kunnen blijven wonen’ en ‘kan terugvallen op een ondersteunend netwerk’. In totaal zijn er 51 concrete doelen omschreven. In een beschikking van de gemeente wordt vastgelegd aan welke resultaatgebieden en doelen moet worden gewerkt. In een ondersteuningsplan tussen klant en aanbieder wordt omschreven op welke manier aan de doelen wordt gewerkt. Het resultaat daarvan wordt uiterlijk een maand voor afloop van de indicatie in een driegesprek tussen klant, Wmo-consulent en aanbieder via de GAS-meting in kaart gebracht.