Verslikt in het sociaal domein

Miljoenentekort noopt Eindhoven tot stevig ingrijpen

Het stond allemaal als een huis. Er lag een stevige visie, er was een Stichting WIJEindhoven opgericht, ingericht en ‘uitgerold’ met generalisten in wijkteams. Dicht bij de mensen, doen wat nodig is, ontschot werken, preventief, werk is de beste oplossing voor zorg, minder dure tweedelijnszorg. Dat waren (en zijn) de kernwoorden van de visie WIJEindhoven én voor het werk van de generalisten. Op basis van die visie werd een maatschappelijke kosten-batenanalyse gemaakt, die op haar beurt de grondlegger voor de begroting vormde. Aanvankelijk leek ook alles te lopen zoals bedacht; WIJEindhoven fungeerde als de landingsbaan voor de decentralisaties. Het financiële beeld begin 2016, na het eerste jaar van de decentralisaties, zag er goed uit. Maar aan het einde van dat jaar kantelde het. Het bleek het begin van een periode waarin het tekort groter en groter werd, en op het hoogtepunt, of beter gezegd het dieptepunt, over 2017 47 miljoen euro bedroeg. Eindhoven was out of control.

‘Eind 2016 zagen we opeens dat onze uitgaven uit de pas liepen met hetgeen er in de begroting stond’, vertelt de Eindhovense wethouder jeugd, zorg en welzijn Renate Richters (GroenLinks, wethouder sinds mei 2016). ‘Het eerste beeld was dat het om een tekort van 10 miljoen euro ging en dat het vooral incidentele uitgaven betrof.’ In het eerste kwartaal van 2017 kwamen echter stapels facturen binnen van verleende tweedelijnszorg over 2016, waardoor de tekorten verder opliepen. ‘Het tekort leek met de week verder te stijgen. Dat heeft op een gegeven moment alle alarmbellen doen rinkelen. In het voorjaar van 2017 hebben we daar de eerste analyse van gemaakt.’

De oorzaak van de gigantische tekorten bleken tweeledig te zijn, aldus Richters. ‘We gaven veel meer geld uit aan tweedelijnsvoorzieningen dan we hadden verwacht en begroot. Ten tweede hadden we onze begroting veel te optimistisch ingericht. We hadden te hoge verwachtingen van de effecten van de visie.’ Daarnaast bleef de beheerskant onderbelicht. ‘We hebben er onvoldoende op gezeten waardoor we te laat konden ingrijpen’, stelt Richters.

Kraken
‘In relatief korte tijd hebben we de taken overgedragen aan de stichting WIJEindhoven. We hebben heel veel van de generalisten gevraagd.’ Die generalisten moesten zo veel mogelijk mensen met een hulpvraag ondersteunen en begeleiden, indien nodig indiceren voor een tweedelijnsvoorziening en samen met de inwoners de beste aanbieder uitzoeken uit 322 aanbieders en 780 producten. ‘Vervolgens zie je dat die uitvoering in zijn voegen gaat kraken. Ook onze eigen organisatie hield het tempo niet bij.’ De slechte data en sturingsinformatie speelde Eindhoven, net als alle gemeenten, parten. Toen de problemen zichtbaar werden, was het leed voor een groot deel al geschied en kon onvoldoende worden bijgestuurd. ‘Bijsturen in 2016 lukte niet omdat het probleem nog niet zichtbaar werd. Ingrijpen in 2017 bleek lastig. We hadden een maatregelenpakket gemaakt, maar dat leverde onvoldoende op. De tekorten namen toe, maar je liep achter de feiten aan.’

De cijfers liegen er niet om. Eindhoven zag zich geconfronteerd met een groei van het aantal jeugdhulptrajecten van maar liefst 51 procent en een stijging van 25 procent in het aantal mensen met een Wmo-voorziening. ‘We presteren zo veel slechter dan de rest van Nederland, maar er zou geen enkele reden voor Eindhoven moeten zijn dat zo veel mensen een beroep op de jeugdhulp of de Wmo doen. Een van de oorzaken is dat we veel gevraagd hebben van generalisten. Ze hebben een enorme caseload gehad. Mogelijk dat ze daardoor mensen sneller naar de tweedelijn hebben doorverwezen.’ Het indiceren voor die tweedelijnszorg kostte de generalisten veel tijd en administratieve lastendruk.

Bij de coalitieonderhandelingen in 2018 werd voor het eerst erkend dat Eindhoven een tweeledig probleem had, vertelt Richters: de overschrijding aan de ene kant en de te lage begroting aan de andere kant. Afgesproken werd dat Eindhoven de G40-uitgavenorm als uitgangspunt zou hanteren, want daar lag de Eindhovense begroting ver onder. Daarvoor moest wel flink worden bijgeplust; 16 miljoen euro structureel. Tegelijkertijd moest fors worden bezuinigd, want de daadwerkelijke uitgaven lagen veel hoger dan die G40- norm. Er werd een stevig pakket aan maatregelen gemaakt, voor zowel de sociale basis (de ‘nuldelijn’), als de eerste- en de tweedelijnszorg.

Hard sturen
Ten eerste is voor alle maatwerkvoorzieningen Wmo en jeugd een budgetplafond ingesteld. ‘We gaan hard sturen op de realisatie van dat budgetplafond’, benadrukt Richters. Het plafond is doorvertaald in een budgetindicatie per aanbieder; per aanbieder is een budget bepaald. ‘Het systeem dat we hier hadden was blijkbaar zo aantrekkelijk dat we een enorme groei van aanbieders hebben gehad. Je kon hier goed geld verdienen, als ik ‘m platsla.’ Eindhoven had bestuurlijk aanbesteed met volop ruimte voor nieuwe aanbieders. De rijksbezuinigingen werden niet, zoals veel gemeenten wel deden, doorvertaald in de tarieven. ‘Tegen hele behoorlijke tarieven kon je hier nog echt een nieuwe markt aanboren.’

Eindhoven hanteerde daarbij de pxq methodiek; de aanbieders werden volgens het principe van ‘uurtje-factuurtje’ betaald. Dat leverde niet alleen perverse productieprikkels op, maar bevorderde ook de gewenste innovatie niet. De meeste tarieven zijn per januari aangepast. Voor sommige voorzieningen zoals beschermd wonen was dat al eerder gebeurd. De aanbesteding hoefde niet te worden opengebroken. ‘Binnen de mogelijkheden die de bestuurlijke aanbesteding ons gaf, hebben we nieuwe afspraken gemaakt.’ Voor de periode vanaf 2020 wordt een nieuwe inkoopstrategie voorbereid.

Ook in de eerstelijn zijn maatregelen getroffen. Er zijn ten eerste prestatieafspraken gemaakt met de stichting WIJEindhoven. De generalisten moeten meer dan nu zelf hulpbehoevenden begeleiden en ondersteunen, om te voorkomen dat er (dure) tweedelijnszorg nodig is.

Ruimte creëren
De indicatiestelling is bij de stichting weggehaald en ondergebracht in een servicebureau. Dat is op 1 januari van start gegaan en wordt bemenst door medewerkers van de gemeente en generalisten vanuit de stichting. Dat betekent niet dat de stichting onder curatele is gezet, benadrukt Richters. ‘Dit hebben we gedaan om ruimte te creëren bij de generalisten, zodat zij doen wat ze moeten doen: naast de mensen staan om ze vooruit te helpen.’ Voor medische verwijzers zoals huisartsen en psychiaters is een protocol gemaakt om meer grip op de verwijzingen naar de tweedelijnszorg te krijgen. ‘Zij hebben natuurlijk hun eigen mandaat, maar in dat protocol hebben we vastgelegd welke afwegingen zij dienen te maken. Het gaat om de denkwijze die wij heel gangbaar vinden. Je kijkt eerst of iemand zelf iets aan zijn probleem kan doen, dan kijk je naar zijn netwerk en pas daarna kijk je naar voorzieningen’, verduidelijkt Richters.

Net zoals in het coalitieakkoord werd afgesproken structureel meer geld vrij te maken voor het sociaal domein, werd ook uitgesproken dat niet zou worden getornd aan de visie WIJEindhoven. ‘Dan heb je het over dicht bij mensen kunnen zijn, preventief werken, afschalen van zorg en zware zorg voorkomen’, vat Richters samen. ‘Met alle aandacht voor de noodzakelijke beheersmaatregelen zag je dat dit soort denken ondergesneeuwd raakte. Dit moest weer op de agenda komen te staan.’ Via de uitvoering van een transformatieagenda moet die beweging van tweedelijnsvoorzieningen naar de sociale basis (de nuldelijn) en preventief werken vorm krijgen.

Andere vormen van dagbesteding, voorzieningen treffen die het voor ouderen mogelijk maken echt langer zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen en projecten die eenzaamheid moeten tegengaan maken deel uit van die transformatieagenda. Ook wordt gekeken naar nieuwe financieringsvormen, zoals social impact bonds (zie kader). Als het even kan worden maatwerkvoorzieningen in algemene voorzieningen omgezet.

Uitkleden
Op de vraag of Eindhovenaren niet het gevoel krijgen dat de gemeente de zorg aan het uitkleden is, slaakt Richters een diepe zucht. ‘Dat lees ik soms ook in de krant en dat beeld is moeilijk te nuanceren. Het is de persoonlijke beleving van mensen. Als er iets verandert, voelen mensen zich bedreigd. Maar we zijn de zorg niet kapot aan het bezuinigen. We begroten nu niet voor niets ruim boven het bedrag dat we van het rijk krijgen. We trekken er de komende jaren miljoenen extra voor uit. De helft van de begroting gaat nog steeds naar het sociaal domein. Dat doen we ook opdat iedereen kan krijgen wat hij nodig heeft. Maar als je een overschrijding hebt in de mate zoals wij die de afgelopen jaren hebben gehad, moet je ingrijpen. Als we een artikel 12-gemeente worden, en dat probeer ik mensen ook wel eens uit te leggen, dat gaat de provincie beslissen wat we met ons geld mogen doen.

Alles wat bovenwettelijk is, gaat er dan aan. Dat betekent onder meer het einde van ons ruimhartig armoedebeleid en een dikke streep door heel veel subsidies. De schade voor de stad is dan nog veel groter.’ Eind van dit jaar moet de teller op nul uitkomen: er is 414 miljoen euro begroot en 414 miljoen euro zal er, volgens de plannen, worden uitgegeven. Richters: ‘2019 is echt the proof of the pudding. Vorig jaar hebben we alle maatregelen genomen. Dit jaar moeten we kijken of die het beoogde effect opleveren. De financiële problemen zijn heftig. Je wordt heel erg in de korte termijn en in de beheersmaatregelen gezogen, want de financiën moeten op orde komen. Dat is belangrijk en het was voor mij een bewuste keuze om daar als wethouder voor aan de lat te gaan staan.’

Toch wil Richters niet alleen stilstaan bij de financiële malaise en de noodzakelijke ingrepen. Nadrukkelijk wil ze ook naar de toekomst kijken. ‘Eigenlijk wil je het met elkaar hebben over de ontwikkeling van het zorglandschap. Hoe willen we dat het geheel van de keten, van Wmo naar jeugdhulp en uiteindelijk de zware Wlz [Wet langdurige zorg, red] betaalbaar blijft. Er liggen hele mooie kansen en ik zie daar voor gemeenten een centrale rol in. Alleen door de situatie waarin we nu zitten, komen gemeenten er niet aan toe om daarmee aan de slag te gaan. De visionaire discussie wordt vertroebeld door de gelddiscussie.’

Social impact bond
In een social impact bond maken overheid, sociaal ondernemer en een (private) investeerder samen een sociaal prestatie contract. Daarin worden de maatschappelijke doelen en beoogde besparingen voor de ondernemer vastgelegd. Als die ondernemer zijn maatschappelijke doelen en besparingen haalt, betaalt de overheid de investeerder uit die besparing terug. Privaat geld wordt ingezet voor een maatschappelijk doel en het risico ligt niet bij de overheid, maar met name bij de investeerder.

Correctie (geplaatst in Binnenlands Bestuur 07-2019)
In het artikel ‘Verslikt in het sociaal domein’ (BB06) is een fout geslopen. Ten onrechte zegt wethouder Renate Richters dat voor medische verwijzers zoals huisartsen en psychiaters een protocol is gemaakt om meer grip op de verwijzingen naar de tweedelijnszorg te krijgen. Dat moet zijn: voor aanbieders die een verwijzing via de huisarts of psychiater krijgen.