Wethouder vergeet te sturen

Colleges waar lokale partijen deel van uitmaken, durven het verst te gaan met innovatie bij de inkoop en bekostiging van de zorg. GroenLinks zit het vaakst in coalities die nogal behoudend zijn.

De behoudende colleges (één op de vijf gemeenten) bieden vanaf januari dezelfde producten aan als toen de huidige Wmo-taken nog onder de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) vielen. Ook de bekostiging is hetzelfde gebleven, waarbij de zorgverlener wordt afgerekend op basis van het aantal geleverde zorguren. Dat blijkt uit onderzoek onder 328 Nederland gemeenten. Het onderzoek is uitgevoerd door de Universiteit Twente, op verzoek van Binnenlands Bestuur. (zie kader ‘Gemeenten onder de inkooploep’).

Vernieuwing is onontkoombaar bij de decentralisatie Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015), benadrukt onderzoeker Niels Uenk nog maar eens. Hij analyseerde samen met hoogleraar inkoopmanagement Jan Telgen de gemeentelijke inkoopcontracten. Gemeenten moeten, lokaal, innovatieve vorm van zorg introduceren. Dat is niet alleen de bedoeling van de transitie − zorg dichter bij de burger organiseren, zodat lokaal maatwerk kan worden geleverd −, maar ook omdat gemeenten vanuit financieel oogpunt simpelweg niet op de oude voet kunnen doorgaan. Uenk: ‘De decentralisatie gaat gepaard met bezuinigingen die oplopen tot 25 procent in 2017. Het gaat daarbij om grote bedragen.’

De onderzoekers ontdekten grote verschillen in de mate waarin gemeenten zorgaanbieders stimuleren en faciliteren om de zorg te vernieuwen. ‘Een gemeente kan wel zeggen dat aanbieders moeten innoveren, maar als voor de Wmo precies dezelfde producten worden ingekocht als onder het Awbz-regime, dan is het onwaarschijnlijk dat er veel vernieuwing wordt bereikt’, stelt Uenk. Een belangrijke sleutel tot innovatie ligt in de contractering van professionele zorgaanbieders, stellen de wetenschappers. Het gaat dan om zowel de inkoop van producten als de bekostigingssystematiek.

Inkoop producten
De onderzoekers hebben voor deze analyse bij 328 gemeenten de inkoopcontracten uitgeplozen. Een op de vijf gemeenten koopt dezelfde producten in als de Awbz kende en rekent de zorgverlener af op het aantal verleende zorguren (inputbekostiging). Deze categorie gemeenten is als ‘behoudend’ geclassificeerd. Geen enkele gemeente heeft wel de Awbz-producten in het Wmo-assortiment gehouden, maar een andere bekostigingssystematiek ingevoerd.

Acht op de tien gemeenten (78 procent) hebben gekozen voor nieuwe producten op het gebied van zorg en ondersteuning, voor een andere bekostigingssystematiek (resultaatsbekostiging of populatiegebonden bekostiging), of een combinatie van beiden. In het laatste geval (nieuwe producten en nieuwe bekostigingssystematiek) spreken de onderzoekers van radicaal innovatieve gemeenten. Als een gemeente voor het één of het ander heeft gekozen, hebben ze het stempel ‘incrementeel innovatief’ gekregen. Van de 78 procent van de gemeenten die aan het vernieuwen zijn, is 40 procent incrementeel innovatief en 39 procent radicaal innovatief. Uenk ziet overigens dat gemeenten nu al weer aan tafel zitten met zorgverleners om te kijken hoe aan de transformatie kan worden vormgegeven.

‘Veel gemeenten beschouwen 2015 als overgangsjaar waarin ze aan vernieuwing willen vormgeven. Zes op de tien gemeenten hebben in hun inkoopcontracten clausules opgenomen waarin dat mogelijk is. Er wordt daarin bijvoorbeeld gesproken van een ontwikkelagenda. Ook zijn er gemeenten die innovatiepotjes hebben gemaakt, waarbij een percentage van het beschikbare Wmo-budget voor pilotprojecten is gereserveerd.’

Nadat alle gemeenten in een ‘vernieuwinghokje’ werden ingedeeld, is daar vervolgens de collegesamenstelling van 318 gemeenten als het ware overheen gelegd. Anders gezegd: de mate van innovatie van de gemeentelijke aanbestedingen is afgezet tegen de vertegenwoordiging van politieke partijen in de colleges.

Lokalo’s durven het vaakst het verst te gaan: 44 procent radicaal innovatief. Ze worden gevolgd door de VVD met 40 procent en PvdA en CDA met ieder 37 procent. De partijen die veelal als progressief of vernieuwend bekend staan, zoals GroenLinks, D66 en SP neigen meer naar voorzichtig innovatief, met respectievelijk 48, 48 en 39 procent.

Deze benaderingswijze geeft de indruk dat er grote effecten zijn, terwijl dat over het totaal bekeken tegenvalt, nuanceert Uenk. Er is vooral sprake van ‘nuances’. Hiervoor zijn de coalities van 318 gemeenten onderverdeeld in behoudend, incrementeel innovatief en radicaal innovatief. Alle lokale partijen zijn daarbij op één hoop gegooid. Uit deze tweede exercitie blijkt dat colleges waar lokale partijen deel van uitmaken bovengemiddeld radicaal innovatief zijn, maar dat de verschillen nog kleiner en genuanceerder zijn dan uit de eerste exercitie al naar voren kwam.

Regionaal verband
Al met al heeft de politieke kleur van colleges dus nauwelijks effect op de wijze van inkoop en de daaraan gekoppelde innovatie van de Wmo, concluderen de wetenschappers. Veel minder in ieder geval dan Telgen en Uenk van te voren hadden ingeschat. ‘Stuitend. Het maakt geen bal uit wie er in het college zit. Gemeenten geven grofweg gesteld aan drie categorieën hun geld uit: salarissen van ambtenaren, uitkeringen en de inkoop van producten en diensten, waarvan diensten in het sociaal domein met 55 procent de belangrijkste categorie is. Inkoop is van deze drie categorieën de enige waar lokale politici echt in kunnen sturen, en toch blijkt dat er nauwelijks politiek komt kijken bij wat er hoe er wordt ingekocht.’

Diverse verklaringen zijn daarvoor te geven. Het gros van de gemeenten koopt in regionaal verband in. ‘Dit betekent dat vaak niet één college verantwoordelijk is voor wat er wordt ingekocht, maar dat het een compromis is tussen verschillende colleges. De invloed van individuele partijen in individuele colleges is daarmee beperkt’, aldus Uenk.

‘Daarnaast wordt de inkoop – hoewel van doorslaggevend effect op het bereiken van de gewenste Wmo-beleidseffecten − veelal als technische exercitie gezien. Beleidsmedewerkers en inkopers hebben de inkoop geregeld, daarbij vaak bijgestaan door externen, zoals adviesbureaus. De door raad vastgestelde Wmo-beleidsplannen worden daarbij weliswaar als startpunt gezien en de doelen van de Wmo worden onderschreven, maar dat wordt heel generiek en algemeen vertaald in de inkoopcontracten. Er zijn weinig wethouders die in dat inkoopproces gestuurd hebben’, weet Uenk.

De veelheid aan nieuwe colleges die na de verkiezingen van maart vorig jaar zijn aangetreden en de snelheid waarmee de inkoop van de Wmo, en ook de jeugdzorg, uiteindelijk moest worden geregeld, heeft er volgens onderzoeker Niels Uenk ook aan bijgedragen dat er tot nu toe niet tot nauwelijks sprake is van politieke sturing.

Vormen van bekostiging
Inputbekostiging.
De zorgverlener wordt per uur/dagdeel betaald voor de geleverde zorg, op basis van een vooraf vastgesteld uurtarief.

Resultaatbekostiging.
De zorgverlener wordt afgerekend op het te bereiken resultaat; bijvoorbeeld vergroten van de zelfredzaamheid of verbetering sociale cohesie in een wijk.

Prestatie-gebonden bekostiging.
Een hoofdaannemer krijgt een vooraf vastgesteld bedrag voor alle mensen in een buurt of wijk. Met dit budget moet deze hoofdaannemer alle cliënten in de populatie bedienen.

Innoveren in een notendop
In eerdere analyses keken hoogleraar inkoopmanagement Jan Telgen en onderzoeker Niels Uenk van de Universiteit Twente (UT) op verzoek van Binnenlands Bestuur naar sec de inkoop- en bekostigingsvorm en de duur van de inkoopcontracten. Daaruit bleek dat veel gemeenten 2015 vooral als overgangsjaar- of ontwikkelingsjaar zien en heel veel bij het oude laten. 60 procent van de gemeenten rekent af op basis van verleende zorguren. Ze blijven als het ware Awbz-tje spelen. In minder dan 35 procent van de gemeenten wordt op resultaat afgetekend.

Dat onderzoek was onder bijna 200 gemeenten uitgevoerd. Uit een tweede analyse – waarbij de omvang van samenwerkingsverbanden waarin gemeenten de nieuwe Wmo-taken hebben ingekocht centraal stond – kwam naar voren dat in grote samenwerkingsverbanden innovatie moeilijk van de grond komt. In 71 procent van alle gemeenten zijn bij de inkoop samenwerkingsverbanden gevormd van minimaal vijf gemeenten. Kleine inkoopcoalities kiezen veel vaker voor innovatieve bekostiging, zo bleek uit dat onderzoek. Hiervoor was het aantal doorgelichte gemeenten uitgebreid naar 326 gemeenten.

Klik hier voor de afbeelding