‘Ga inkopen op inhoud’

Bij een kwart van de zorg­regio’s en zorginstellingen schoot de Transitie Autoriteit Jeugd het afgelopen jaar al te hulp. Voorzitter Marjanne Sint verwacht nog meer circus. Haar oplossing: ‘Inkoop en inhoud moeten dichter bij elkaar worden gebracht.’

Het is stilte voor de storm, vermoedt Marjanne Sint, voorzitter van de Transitie Autoriteit Jeugd (TAJ). Er is nu weer tijd voor werkbezoeken in het land, maar net als vorig jaar zal het vooral na de zomer druk worden; op het moment dat gemeenten (regio’s) en zorginstellingen bij de TAJ aan de bel trekken. ‘Voor bemiddeling’, benadrukt Sint. ‘We nemen de verantwoordelijkheid niet over, voeren geen contractonderhandelingen en sluiten geen contracten af. We proberen de pijnpunten boven tafel te krijgen en bespreekbaar te maken. En we proberen vastgelopen contractbesprekingen vlot te trekken. Soms doen we dat in een gezamenlijk gesprek met alle betrokken partijen, soms kiezen we voor een-op-een gesprekken.’

De TAJ, gestart op 1 april 2014, was vorig jaar nodig bij een kwart van de zorgregio’s waarin gemeenten samenwerken (via de zogeheten regionale transitiearrangementen) en bij een kwart van de zorginstellingen. ‘Best veel’, vindt Sint. ‘Gemeenten durfden lang geen contracten af te sluiten omdat ze onvoldoende zekerheid hadden over de budgetten.’ De massale wisseling van de wacht na de gemeenteraadsverkiezingen heeft het inkoopproces evenmin goed gedaan, stelt Sint. ‘Ook al werkten de gemeentelijke transitiemanagers stug door; je hebt toch bestuurders nodig om knopen door te hakken.’

Diverse regio’s leken de deadline voor inkoop niet te halen en daarmee de wettelijk verplichte zorgcontinuïteit niet te kunnen garanderen, waardoor ze ‘onder curatele’ van het rijk dreigden te komen. In een aantal problematische regio’s – waaronder in Brabant, de kop van Noord-Holland en Limburg – kwam het op het nippertje nog goed. Bij zorginstellingen bestond er vooral in het begin schroom om een beroep te doen op de TAJ. Sint: ‘Ze waren bang dat ze dan helemaal niet door gemeenten zouden worden gecontracteerd.’

Die schroom is wel weg, weet Sint. Ze drukt gemeenten en instellingen op het hart dat de TAJ een onafhankelijke rol heeft en tússen de in dit proces betrokken partijen staat: gemeente, aanbieders en het rijk als stelselverantwoordelijke. ‘We zijn niet van iemand, we zijn voor iedereen. We passen altijd hoor en wederhoor toe om zo een beeld van beide kanten te krijgen. We gaan niet zwartepieten.’

Circus
De wettelijke plicht tot zorgcontinuïteit heeft gewerkt, meent Sint. ‘Er is geen kind tussen wal en schip gevallen en aan de kant van de aanbie­ders zijn er op dit moment, voor zover wij weten, geen financiële problemen.’ Per 2016 loopt die wettelijke plicht af, maar gemeenten houden hun zorgplicht. Bovendien zijn vorig jaar veelal beleids­arme en eenjarige inkoopcontracten gesloten. ‘Het hele circus begint dus weer van voren af aan’, bevestigt Sint.

Complicerende factor dit jaar is dat op het macrobudget voor de jeugdzorg per 2016 opnieuw wordt beknibbeld én dat het anders wordt verdeeld. De verdeling was dit jaar nog gebaseerd op historische budgetten, maar vanaf 2016 zal dat (deels) gebeuren op objectieve verdeelcriteria. ‘Het is nog onduidelijk wat dit voor de herverdeling gaat betekenen. Daarvoor is het wachten op de meicirculaire.’ Deze factoren zullen dit jaar zeker tot opnieuw, en vermoedelijk, grotere drukte leiden bij de TAJ, vermoedt Sint. De TAJ vraagt gemeenten transparant te zijn in hoe zij de zorgplicht in 2016 invullen en hoe zij omgaan met continuïteit van zorg.

‘Wij roepen gemeenten op om nu al te beginnen met de contractbesprekingen en niet te wachten tot het budget tot achter de komma bekend is. Ga vooral het gesprek aan over de eerste ervaringen. Gemeenten moeten nadenken waarop ze willen sturen, welke gegevens ze van zorgaanbieders echt nodig hebben. Het verzamelen van data heeft geen zin en levert iedereen onnodig veel werk op. Wat wil je als gemeente bereiken, daar gaat het om.’

De onbekendheid van partijen was vaak de reden waarom vorig jaar contractbesprekingen vastliepen. ‘De aanbieders dachten dat gemeenten onvoldoende professionaliteit hadden om in te schatten wat echt nodig was. Omgekeerd bestond bij de gemeenten soms de indruk dat aanbieders er alleen maar op uit waren om hun eigen continuïteit te borgen en een zo’n hoog mogelijke prijs voor hun producten te krijgen. Het helpt als in de loop van zo’n proces partijen gaan praten over wat ze inhoudelijk willen bereiken. Wij pleiten er dan ook voor dat bij de aanbesteding van jeugdhulp niet puur technocratisch wordt ingekocht, maar dat je samen een bestuurlijk inhoudelijk traject ingaat. Daar waar het is gelukt partijen zo ver te krijgen om over de inhoud te praten, kwamen de partijen er makkelijker uit. We vinden dat inkoop en inhoud dichter bij elkaar moeten worden gebracht.’

Poliep
Daarbij zijn de budgettaire kaders uiteraard leidend. Sint begrijpt de financiële zorgen van gemeenten op dit punt. ‘Gemeenten zien de jeugdzorg, en ook de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015), als een beleidsterrein waar veel risico in zit. Gemeenten zijn bang dat het een open-eind-regeling wordt, die zich als een soort poliep in de andere uitgaven wurmt. Dat is ook een van de redenen waarom gemeenten enige strakheid hanteren in de budgettaire kaders.’

Voor 2015 hebben gemeenten vaak externe inkopers ingehuurd. En als daarbij werd gekozen voor een klassieke vorm van aanbesteden, was er geen ruimte voor een inhoudelijk gesprek met aanbieders. Dat heeft, in de ogen van de aanbieders, de transformatie in de weg gestaan. Dat moet dit jaar anders, vindt Sint. Bestuurlijk aanbesteden geeft meer mogelijkheden.

‘Deze vorm van aanbesteden biedt ruimte om tijdens het inkoopproces met elkaar de dialoog over de inhoud te voeren. In meerjarige raamcontracten kunnen afspraken worden vastgelegd over onder meer kwaliteit, innovatie, resultaten en producten.’ Om innovatie binnen een van de andere decentralisaties − de Wmo 2015 − van de grond te krijgen, adviseren hoogleraar inkoopmanagement Jan Telgen en onderzoeker Niels Uenk (Universiteit Twente) over te gaan tot resultaats- of populatiebekostiging. Die bekostigingsvormen komen er grofweg op neer dat gemeente en aanbieders contractueel vastleggen welk resultaat moet worden bereikt voor welk bedrag, maar de wijze waarop is – behoudens kwaliteitseisen − eigenlijk verder de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders. Sint: ‘Dit kunnen ook goede manieren zijn en ze staan niet haaks op wat ik zeg. Ook daar staat de inhoud centraal en daar gaat het me om. Welk resultaat willen gemeenten en aanbieders bereiken met het daarvoor beschikbare budget.’

Transformatie is wel nodig en ja, daarvan is dit jaar nog niet heel veel sprake. Dat heeft ook tijd nodig, vindt Sint. ‘Transformatie is een beweging van stepped care naar matched care en stelt hoge eisen aan de toegangsfunctie. De achterkant – de dure specialistische zorg − kan pas worden afgebouwd als de voorkant − de toegang − goed werkt.’

Op de vraag hoe het met die toegang is gesteld en of preventief werken van de grond komt, wil Sint geen oordeel uitspreken. ‘Wij toetsen niet inhoudelijk. Dat is onze rol niet. De kern van de Jeugdwet is dat de verantwoordelijkheid van de jeugdzorg bij gemeenten ligt. Voor welke type zorg gemeenten kiezen en hoe zij de toegang regelen, valt onder de beleidsvrijheid van gemeenten.’

Wel ziet de TAJ dat er een grote diversiteit aan toegangsvormen is, die veelal bij de wijkteams − in uiteenlopende vormen, maten en juridische en organisatorische constructies − is belegd.

Nieuw zorglandschap
De verdere afbouw van specialistische landelijke of regionaal werkende instellingen is een van de redenen waarom de TAJ dit jaar meer meldingen dan in 2015 verwacht. ‘Gemeenten hebben beleidsruimte om lokaal of regionaal in te kopen. Ze zijn niet verplicht om zorg bij de huidige aanbieders af te nemen. Wel is het belangrijk dat die functies blijven bestaan.’ De vraaguitval bij de bovenregionale en landelijke werkende instellingen zal zich verder doorzetten. Er ontstaat een nieuw zorglandschap. ‘Onze taak is het borgen van essentiële functies.’

Een van de aanbevelingen van de TAJ is de zogeheten ‘Beleidsregels bijzondere transitiekosten jeugdhulp’ aan te passen, zodat dit subsidiepotje ook kan worden aangesproken voor onvermijdbare kosten die voortvloeien uit de herinrichting van het zorglandschap. Op die manier kunnen essentiële functies overeind blijven in een omvang die de doelgroep nodig heeft. ‘Dat betekent niet dat de huidige instellingen blijvend worden gesubsidieerd, maar dat we die instellingen adem verschaffen om zich aan de nieuwe situatie aan te passen’, verduidelijkt Sint.

De voorzitter van de TAJ hamert erop dat deze ‘enorme stelselwijziging tijd nodig heeft om zich uit te kristalliseren’. Sint: ‘Die wettelijke plicht tot zorgcontinuïteit was goed, maar geef gemeenten nu alsjeblieft de ruimte hun weg te vinden in hun nieuwe taak. Dus Den Haag: kader niet alles in en durf op je handen te zitten. In het oude systeem ging niet alles perfect. Dat zal in het nieuwe systeem niet anders zijn. De essentie van de stelselwijziging is om de zorg dichter bij het gezin te brengen. Vertrouw erop dat gemeenten – een volwassen, demo­cratische bestuurslaag – dat kunnen.’

Tariefkorting grootste probleem
Tot 1 maart 2015 zijn bij de TAJ 106 aanmeldingen van instellingen binnengekomen, waarbij is bemiddeld of advies gegeven. In 80 procent van de aanmeldingen werd gevraagd om advies of bemiddeling door de TAJ. In 20 procent van de aanmeldingen wilden aanbieders een signaal afgeven en gehoord worden. Grootste zorgpunt waren de kortingen op het tarief en de lagere volumes van ingekochte jeugd­hulp. Voor 2015 bedroeg de korting op het macrobudget 3 procent. Gemeen­ten moeten van dat budget ook de uit­voeringskosten betalen. Daarnaast hebben gemeenten een beperkt deel van het beschikbare budget gereserveerd voor innovatie of nieuwe aanbie­ders. Signalen dat instellingen contrac­ten hebben moeten afsluiten met tarief­kortingen van 20 tot 30 procent blijken  niet uit het onderzoek dat de TAJ heeft laten uitvoeren naar de tarieven in bovenregionale contracten. Er is wel sprake van enkele uitschieters. ‘In de meeste gevallen geven instellingen aan in staat te zijn in 2015 de decentrale kortingen op te kunnen vangen, zij het niet zonder soms lastige en pijnlijke keuzen.’

Transitie Autoriteit Jeugd in het kort
De Transitie Autoriteit Jeugd (TAJ) werd 1 april 2014 opgericht voor de duur van drie jaar, met een moge­l­ijke verlenging van een jaar. Zij moet ervoor zorgen dat gemeenten en zorginstellingen voldoende gelegenheid krijgen om tot inkoopafspraken te komen die de continuïteit van jeugdhulp verzekeren. Daarbij moet worden voorkomen dat essentiële zorgfuncties verdwijnen. De TAJ kan bemiddelen tussen organisaties en gemeenten. Daarnaast adviseert de TAJ gemeenten bij de inkoop van hulp waarvan de continuïteit onder druk komt te staan. Zie: www.transitieautoriteitjeugd.nl