Essay: Rol rijk in zorg is mistig

De decentralisaties van 2015 hebben nieuwe verhoudingen ingeluid in de samenleving. Gemeenten zoeken een eigen weg om jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning zo goed mogelijk te helpen realiseren voor de eigen inwoners en met relevante partijen: zorginstellingen, wijkteams, zorgprofessionals, burgers en andere gemeenten. Met de stelselwijziging zijn gemeenten eerstverantwoordelijke geworden en is de samenleving zelf meer aan zet. De rijksoverheid is systeemverantwoordelijke: slechts verantwoordelijk voor kaders en randvoorwaarden. Hoe robuust zijn de nieuwe verhoudingen? 

Essay door Albertine van Diepen en Pauline Meurs

Het denken in termen van systemen en systeemverantwoordelijkheid brengt beperkingen met zich mee. De aanpak van verwarde personen is daar een sprekend voorbeeld van. Het aantal meldingen van mensen met verward gedrag is het afgelopen jaar fors toegenomen. Er wordt een beroep gedaan op de rijksoverheid om iets te doen aan het probleem van de verwarde personen. Dat beroep wordt gedaan door de Tweede Kamer, maar ook door gemeentekoepel VNG, door afzonderlijke gemeenten en door zorginstellingen.

Verschillende partijen maken zich zorgen en willen dat er wat voor deze groep wordt gedaan. De rijksoverheid komt hieraan tegemoet en stelt een landelijk Aanjaagteam verwarde personen in. Het team komt met een plan van aanpak om ‘de ambitie om in het hele land een sluitende aanpak van zorg en aanpak van verwarde personen op te zetten: van vroegsignalering en triage naar hulp en ondersteuning’ (Aandacht voor verwardheid, 2015). In een begeleidende brief aan de Kamer (25-10-2015) meldt de minister dat het aanjaagteam dient om lokale partijen te ondersteunen en te faciliteren bij de aanpak van de opvang van verwarde personen.

Begin deze maand reageerden de ministers van VWS en Veiligheid en Justitie op de tussenreportage van het aanjaagteam: ‘Het aanjaagteam [biedt] concrete handvatten in de vorm van negen bouwstenen voor een sluitende aanpak […] waar de praktijk direct mee aan de slag kan[...]. Voor gemeenten zijn de bouwstenen een mooie ondersteuning, die als handreiking kunnen dienen om hun taak concreet gestalte te geven.’ (2-5-2016).

Zonder iets te willen afdoen aan de ernst van de problemen en aan het feit dat professionals, gemeenteambtenaren en lokale politici zich zorgen maken en graag iets willen betekenen, legt dit voorbeeld twee beperkingen bloot die het denken in termen van systemen en systeemverantwoordelijkheid met zich meebrengt.

Ten eerste wordt een complexe vraag die elders is belegd, in dit geval bij gemeenten en bij zorginstellingen zelf, weer ‘teruggelegd’ bij de rijksoverheid die de handschoen oppakt. Ten tweede wordt zo een probleem gedefinieerd en gecategoriseerd, in dit geval verwarde personen, waardoor het risico ontstaat dat zij onder één beleidsregime worden geplaatst, met alle mogelijk uniformerende gevolgen van dien.

Beperkingen
Deze beperkingen van het denken in termen van systemen mogen futiel en onbeduidend lijken, de effecten ervan óók op de nieuwe verhoudingen in de samenleving zijn dat allesbehalve. Dit willen we toelichten door stil te staan bij de beloften die steevast aan denken in systeemtermen worden toegekend en bij de beperkingen ervan, die er onlosmakelijk ook aan verbonden zijn, maar die verstopt lijken en nauwelijks aandacht krijgen.

We halen daarbij ons recent verschenen advies Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit aan, waarvoor we als Raad parlementaire debatten rond (jeugd)zorg en maatschappelijke ondersteuning hebben geanalyseerd waarin de nieuwe verantwoordelijkheden, en systeemverantwoordelijkheid in het bijzonder, ter sprake kwamen. In het debat over de rol van de rijksoverheid in de sturing en organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning nemen systeemtermen een steeds belangrijkere plaats in: er heeft zich een systeemdiscours ontwikkeld. Soms expliciet in begrippen als systeemverantwoordelijkheid, maar vaak impliciet, door bij problemen een integrale, programmatische aanpak te kiezen, gezamenlijk door alle betrokken partijen. Denk aan het voorbeeld van de verwarde personen.

Deze manier van denken is op het eerste gezicht behulpzaam en wordt dan ook vaak als aantrekkelijk beschouwd. Ten eerste is dat door het ordenende karakter. Met het denken in systeemtermen worden de vele verschillende partijen die bij de aanpak van complexe maatschappelijke problemen zijn betrokken, geordend en in een overzichtelijk geheel samengebracht. Dat is behulpzaam bij het verdelen van verantwoordelijkheden en het verantwoorden: je kunt als beleidsmaker laten zien wat er aan een probleem wordt gedaan. Ten tweede zijn systemen nauw verbonden met het streven naar integraliteit. Een includerende overkoepelende overheid geeft de betrokkenen in het systeem de benodigde gemeenschappelijke structuur en waardeoriëntatie om gezamenlijk te kunnen optrekken.

Ten derde wordt aan systemen doorgaans neutraliteit toegeschreven. Een publiek stelsel sluit niemand buiten, is gehouden aan wettelijke waarborgen en faciliteert daarmee degenen die op de werkvloer en in de wijk de handen uit de mouwen steken. De rol van de overheid is dan die van hoeder van het systeem, die boven de par tijen staat en het algemene belang vertegenwoordigt en behartigt.

Zo voorgesteld is het niet verwonderlijk dat het systeemdiscours veel terugkomt in het denken over overheidssturing in de zorg en maatschappelijke ondersteuning. Denken in termen van systemen belooft immers duidelijkheid over de rol van de overheid in de aanpak van complexe vraagstukken. Verantwoordelijkheden zijn in het systeem begrijpelijk onderscheiden, met de rijksoverheid als integrale, overkoepelende systeemverantwoordelijke. Bovendien belooft het denken in systeemtermen ook ruimte voor burgers en professionals om hun eigen verantwoordelijkheden te nemen. Immers, de kaders worden op systeemniveau vastgesteld en het idee is dat daarbinnen professionals en zorginstellingen eigen afwegingen en keuzes kunnen maken en maatwerk kunnen bieden. Burgers worden daarbij actief betrokken opdat maatwerk – weliswaar binnen het kader – wordt geleverd.

Rolonduidelijkheid
In de praktijk zien we echter uiteenlopende wijzen waarop systeemverantwoordelijkheid door de rijksoverheid wordt ingevuld. Dat leidt niet tot rolduidelijkheid, maar juist tot verwarring over de rol en verantwoordelijkheden van de rijksoverheid en het type sturingsinstrumenten dat daarbij hoort. Verwarring ook over wat andere partijen in het ‘systeem’ van de systeemverantwoordelijke rijksoverheid kunnen verwachten. De discoursanalyse die de Raad van het gebruik van de term systeemverantwoordelijkheid heeft uitgevoerd, laat zien dat de rijksoverheid in verschillende gedaanten als systeemverantwoordelijke ten tonele verschijnt. De ene keer beweegt de systeem verantwoordelijke als strateeg mee met de verschillende partijen aan tafel, de andere keer stelt hij zich op als manager om gestructureerd, maar snel te intervenieren opdat risico’s zo veel en zo vroeg mogelijk worden ingeperkt.

Kijken we naar het voorbeeld over verwarde personen hierboven, dan blijkt die rolonduidelijkheid. De rijksoverheid is in de lead – de ministers stellen een aanjaagteam aan en bespreken de voortgang in het parlement – terwijl verantwoordelijkheden elders zijn belegd. Een nieuwe als onwenselijk beschouwde ontwikkeling waar actie is gewenst – het toegenomen aantal meldingen van verwarde personen – kan de nieuwe verhoudingen tussen centrale en decentrale overheden op scherp zetten. Juist omdat het om een schrijnend en zeer ingewikkelde vraag gaat waar gezamenlijk optreden op zijn plaats is, is voor alle partijen de verleiding groot om de centrale overheid een leidende rol te geven bij het zoeken naar oplossingen.

Behalve rolverwarring leidt het denken in termen van systeemverantwoordelijkheid tot inperking van maatschappelijke variëteit in plaats van de ruimte te laten aan anderen. De discoursanalyse leert dat elke gedaante van systeemverantwoordelijkheid eigen opvattingen en aannames heeft over burgers en over de wereld. Uit elk verhaal van systeemverantwoordelijkheid spreekt een opvatting over wat de juiste manier is om met onbedoelde, onwelgevallige en onwenselijke uitkomsten om te gaan. Voor de ene systeemverantwoordelijke gedaante zijn onbedoelde uitkomsten onverdraaglijk, want ze tonen een lek in het systeem dat verholpen dient te worden. Voor de andere systeemverantwoordelijke gedaante zijn ze onvermijdelijk omdat het spel nu eenmaal altijd anders verloopt dan gedacht, maar dat spel geeft de systeemverantwoordelijke wel de mogelijkheid om bij te sturen.

Zo bezien zijn begrippen als participatiesamenleving, mantelzorgers en nu ook verwarde personen beleidstermen geworden waarover bij de overheid wel degelijk verwachtingen bestaan ten aanzien van de gewenste ontwikkelingen. Zij schrijft op deze ontwikkelingen zelfs eigen beleid – bijvoorbeeld het mantelzorgcompliment – waarbij zij zich soms zelfs afhankelijk maakt van het ‘eigen initiatief’ van burgers in het behalen van haar beleidsdoelstellingen: zonder participerende burgers immers geen participatiesamenleving en zonder mantelzorgers kunnen zieke patiënten niet langer thuiswonen. Deze vormen van stille sturing en de inhoudelijke opvattingen die daarachter schuilgaan, blijven echter onder de radar. Terwijl ze in belangrijke mate van invloed zijn op overheidshandelen en de rol van andere actoren in het systeem.

Discussie
Ondanks dit zoeken binnen de nieuwe verhoudingen vindt er over de nieuwe rol van de rijksoverheid als systeemverantwoordelijke eigenlijk nog maar weinig discussie plaats. Omdat systeemverantwoordelijkheid een term lijkt waarmee duidelijkheid ontstaat over de rol van de rijksoverheid en de instrumenten om te sturen, roept het geen vragen op en blijft die rol onbesproken. Dat is problematisch, omdat we twee belangrijke punten over het hoofd zien.

Ten eerste ligt de focus dan op het afbakenen en beleggen van verantwoordelijkheden waarmee we ons voor ogen houden dat we de complexe vraagstukken die in de samenleving bestaan ook kunnen beheersen. Met zoiets als systeemverantwoordelijkheid lijkt het alsof er altijd, elders in het systeem nog een vangnet is. Deze focus op afbakening van verantwoordelijkheden leidt nogal eens tot verlies van het zicht op waar het echt om draait: de maatschappelijke problematiek en het leed van mensen.

Door het systeem zelf zo centraal te stellen worden situaties die daar niet goed bij passen ‘lastige gevallen’. We zouden er beducht op moeten zijn als beleidsmakers zich vooral gaan bezighouden met het oplossen van problemen van het systeem. Ten tweede gaat het debat niet over welke organisatie en sturing in de zorg en maatschappelijke ondersteuning wij in Nederland wenselijk vinden. Die discussie zou wel gevoerd moeten worden.

Hoeveel willen we collectief organiseren in de (jeugd)zorg en maatschappelijke ondersteuning? Door uit te gaan van pluriformiteit als centrale waarde, komt er meer oog voor uiteenlopende situaties en contexten van zorg en maatschappelijke ondersteuning en zullen er verschillende vormen naast elkaar bestaan.

De nieuwe Wmo biedt al concrete aanknopingspunten om te experimenteren met andere vormen van verantwoording, en van zeggenschap en eigenaarschap van burgers. Burgers krijgen mogelijkheden om eigen organisatievormen tegenover het beleid van gemeenten te zetten en gemeenten worden gestimuleerd om niet-sturende en niet-hiërarchische rolopvattingen te verkennen.

Ten derde versluiert het abstracte denken in verantwoordelijkheid van systemen de politieke vraag die naar ons oordeel centraal zou moeten staan: welke verschillen vinden we acceptabel en welke niet? Op grond van welke waarden en uitgangspunten is overheidsinterventie te rechtvaardigen? Welke vormen van verschil zijn gewenst en aanvaardbaar en welke niet meer? Juist die afweging is nodig om én voldoende maatschappelijke initiatieven te laten groeien en bloeien én processen van uitsluiting tegen te gaan.

Het moge duidelijk zijn dat het systeemdiscours niet onbesproken en onbetwist mag blijven. Juist in tijden van maatschappelijke verschuivingen en verschillende decentralisaties is het van belang dat de ontstane verhoudingen in de organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning kritisch tegen het licht worden gehouden.

Albertine van Diepen is senior adviseur bij de raad voor volksgezondheid en samenleving. zij houdt zich binnen de rvs vooral bezig met sociale, institutionele en ruimtelijke vraagstukken. van diepen was nauw betrokken bij de totstandkoming van het advies verlangen naar samenhang. over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit.

Pauline Meurs is voorzitter van de RvS en hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam