De big five

De transitie in het sociale domein voltrekt zich in volle vaart. Risicobeheer? Geen tijd voor. Binnenlands Bestuur benoemt vijf gevaren. ‘Geen gemeente krijgt een goedgekeurde accountantsverklaring.’

1. Eerst duurder en slechter
De Deense hoogleraar Bent Flyvbjerg publiceerde een aantal jaren geleden een spraakmakend onderzoek naar zo ongeveer alle grote infrastructurele projecten in Europa. Daaruit bleek dat een project gemiddeld 22 procent over zijn budget heengaat. Neemt de complexiteit toe, dan is een overschrijding van 30 procent gangbaar. Deze percentages zijn al een halve eeuw ongeveer hetzelfde. Robert ‘t Hart van het Nederlands Adviesbureau voor Risicomanagement (NAR) ziet de decentralisaties in het sociale domein als een groot en complex project. ‘Eigenlijk veel complexer dan zo’n infraproject, dat je relatief lineair kunt plannen. Bij de decentralisaties moest alles tegelijk en waren ongelooflijk veel stakeholders betrokken.

Een post onvoorzien van 20 procent zou dus zonder meer logisch zijn geweest. Maar in plaats daarvan kregen gemeenten de nieuwe taken over met een fikse budgetkorting.’ Van die besparing gaat niets terechtkomen, zoveel weet ‘t Hart zeker. Het vak van risicomanagement kent enkele aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheden, zegt hij. ‘Een daarvan is dat dingen nooit meteen beter en goedkoper worden wanneer je ze bij elkaar voegt. Neem de shared service centers. Overal zie je hetzelfde: men begint met hooggespannen verwachtingen en na anderhalf jaar zit iedereen te zuchten en te steunen, omdat de doelen niet zijn gehaald. Niks efficiënter geworden, niks bespaard.

Mensen gaan klagen dat het vroeger beter was, want toen kon je nog gewoon bij de verantwoordelijke binnenlopen. Bij dit soort projecten wordt alles eerst duurder en slechter. Pas na verloop van tijd kunnen de opbrengsten volgen.’

In Denemarken betekende ‘na verloop van tijd’ vier jaar. Toen begon de decentralisatie van de jeugdzorg financiële en kwalitatieve vruchten af te werpen. De gedachte dat Nederlandse gemeenten het in één keer goed doen tegen een aanzienlijk lager bedrag, is een bestuurlijk onverantwoorde gedachte, meent ‘t Hart. ‘Het rijk heeft gemeenten niet geholpen, maar de boel over de schutting gegooid. Gemeenten zijn opgezadeld met bakkenvol verplichte risico’s. We hebben dat vooraf zo vaak verteld. Ook tegen de VNG: hou op met sprookjes vertellen. Het wordt eerst een puinhoop.’

2. Transformatie vertraagd
Omdat gemeentelijke organisaties geen tijd en middelen hebben gekregen om in hun nieuwe taken te groeien, bestaat het risico dat de opbrengsten met vertraging komen. Eigenlijk zou de fase van de transitie per 1 januari moeten zijn afgesloten, maar in werkelijkheid zitten gemeenten daar nog middenin. Terwijl ze inmiddels druk hadden moeten zijn met de transformatie: een efficiëntere en betere aanpak van de zorg.

‘Die organisaties zijn niet bezig met ontwikkeling, ze zijn aan het redderen’, zegt Hans van Emmerik, eveneens van het NAR. ‘Daar komt bij dat ze externen invliegen om de boel op orde te krijgen. Dat is begrijpelijk, maar je kunt je afvragen wat die uiteindelijk toevoegen aan het groeiproces van een organisatie. Al met al ontwikkelen gemeenten zich trager dan gewenst en dus blijven ook de opbrengsten langer uit. Ik was onlangs op bezoek bij een 100.000-plusgemeente en daar durfde men nog niet eens over de transformatie na te denken. De mindset was nog volledig gericht op de boel op orde brengen. Iemand zei het heel treffend: de decentralisaties zijn geen going concern, maar growing concern.’

3. Kwetsbaar bestuur
De interne en externe bestuurlijke risico’s nemen door de hals-over-koptransitie toe. Er gaat zich een groot rechtmatigheidsrisico voordoen, meent ‘t Hart. ‘Gemeenten kunnen hun uitgaven, laat staan de budgetoverschrijdingen in het sociale domein voor de jaarrekening van 2015 niet verantwoorden. Ik denk dat bijna geen enkele gemeente een goedkeurende accountantsverklaring krijgt over dit jaar Of gemeenten dat zelf zo erg vinden, weet ik niet. Wij legden dit laatst voor aan een aantal gemeentefunctionarissen en die moesten er smakelijk om lachen: rechtmatigheid, alsof ze niets beters aan hun hoofd hadden.’

Een risico waarover volgens ‘t Hart evenmin wordt nagedacht is dat van de aansprakelijkheid. ‘Overal opereren wijkteams, waarin mensen zitten van verschillende zorgpartijen en van de gemeente. Wat gebeurt er als ongelukken gebeuren doordat er te laat of niet goed is doorverwezen? Dan komt de beroepsaansprakelijkheid om de hoek kijken. Hoe heeft de gemeente die geregeld? Heel veel gemeenten hebben hier nog helemaal niet aan gedacht.’ Volgens hem zijn ondertussen de eerste rechtszaken tegen wijkteams onderweg.

Alleen al het risico van falende zorg brengt de bestuurder in een lastig parket. ‘Geen wethouder kan het zich nu permitteren dat een zorgleverancier iets fout doet. Zeker de grote leveranciers snappen dat. Bestuurlijk zal men bereid zijn om bij te plussen wanneer de leverancier zegt dat anders de dienstverlening in gevaar komt. Voor continuïteit gaan gemeenten een prijs betalen.’

4. Risico-regelreflex
Fouten voorkomen heeft een prijs, fouten maken misschien nog wel een hogere. ‘De politiek gaat dat niet accepteren’, zegt Van Emmerik. ‘De roep om waarborgen dat zoiets niet nog een keer gebeurt, zal luid klinken. Zowel uit Den Haag als uit de gemeenteraden. Dat leidt tot onzekerheid bij bestuurders en ambtelijke organisaties. Die gaan zich vervolgens toeleggen op het verfijnen van procedures en regels. Je zult zien dat de kosten van control gaan exploderen. Daarnaast vertaalt deze risico-regelreflex zich ook naar de cliënt. In plaats van het beloofde maatwerk, toch een belangrijke drijfveer achter de decentralisaties, ontstaan krampachtige pogingen om de zorg en de toegang daartoe te standaardiseren. De cliënt krijgt te maken met meer red tape, de zorg komt verder op afstand in plaats van dichterbij.’

5. Machtige aanbieders
Misschien wel het grootste risico is dat aanbieders gepeperde rekeningen kunnen sturen, doordat gemeenten fouten hebben gemaakt bij de contracteren, meent Egbert van der Meer van BMC Advies. Dat komt niet alleen doordat nogal wat gemeenten hebben nagelaten een budgetplafond af te spreken (zie pagina 8). ‘Je zou verwachten dat ook zorgaanbieders iets merken van de budgetkorting waarmee gemeenten zich geconfronteerd zien.

Voor veel zorgaanbieders is dat ook zo. Maar daar staan aanbieders tegenover – vaak hele grote – die dit jaar juist een ruimer budget hebben ontvangen dan vóór de transitie en de bijbehorende kortingen. Dit ontgaat de meeste gemeenten volledig. Maar ze kunnen er straks wel door in de financiële problemen komen.’

Er zijn zeer grote spelers op de zorgmarkt, met een allesomvattend palet aan diensten, die landelijk (met bijvoorbeeld zeer specialistische ggz-zorg), regionaal (jeugdzorg) én lokaal (Wmo) opereren en ook nog mensen leveren aan wijkteams. ‘Er zijn gemeenten die met zo’n zorgpartij vier keer een contract hebben afgesloten. Niet dat die zorgpartij vier keer dezelfde dienst verkoopt, maar er bestaat natuurlijk een groot grijs gebied. Niet iedere cliënt past netjes in één product. Daar treden de dubbelingen op, waar deze zorgpartij nu flink financieel profijt van trekt.’

Wij hebben gezien, zegt Van der Meer, ‘dat een partij een regionaal of bovenregionaal contract krijgt en vervolgens ook nog eens keihard ging onderhandelen om een lokaal contract in handen te krijgen. Als diezelfde partij dan ook nog voor uitvoerende zorg in een wijkteam zit, is de cirkel rond. Het wijkteam verwijst naar collega-zorgverleners van dezelfde organisatie. Als het goed is houdt een teamleider de instroom in de gaten, maar die beheersing is nog minimaal. Is een cliënt doorgestroomd naar bijvoorbeeld tweedelijnszorg dan kan een aanbieder behoorlijk lang door produceren, zonder dat een wijkteam daar zicht op heeft.’

Uiteindelijk belanden de rekeningen natuurlijk op het bordje van de gemeenten. Van der Meer: ‘Die gaan over hun budget heen en moeten schrappen. Vanwege de afhankelijkheid van grote aanbieders vallen dan eerst de kleintjes af. Terwijl dat misschien net de partijen zijn waar de innovatie vandaan komt. Dat bemoeilijkt de tranformatie-opgave. Gemeenten blijven immers met de oude zorgpartijen zitten, waarvan ze alleen maar meer afhankelijk worden. Verdere schaalvergroting onder zorgaanbieders gaat dit effect versterken. Gemeenten hebben dan te maken met een paar aanbieders en mogen blij zijn als ze de boel financieel een beetje kunnen managen.’

Zeist: seinen op rood
Op het grondgebied van Zeist bevinden zich nogal wat zorginstellingen met een regionale of landelijke functie. Met de decentralisaties is het woonplaatsbeginsel van belang geworden: de gemeente waar de cliënt woont, krijgt het budget en de rekening voor de verleende zorg. In theorie althans, zegt concern controller Eric Westerhof. ‘In de praktijk is het heel lastig om erachter te komen van wie de cliënt is en welke zorg hij krijgt. Zorgleveranciers zeggen dat er wettelijk nog niets is verankerd rondom de privacy van dergelijke gegevens en dus zijn ze heel terughoudend. Maar wij kunnen niet betalen als we niet weten welke dienst is geleverd en aan wie. Wij hebben aanbieders nu een paar keer gevraagd aan hoeveel inwoners van Zeist zij zorg hebben geleverd, maar er komen telkens andere aantallen uit.’

Zeist heeft in regionaal verband contracten gesloten met zorgaanbieders. Die hebben vervolgens een voorschot gekregen op basis van wat zij zelf verwachten aan zorg te leveren in 2015. ‘Afgaande op die verwachting, komt Zeist miljoenen tekort op het participatie en jeugdzorgbudget. Maar door het ontbreken van informatie weten we het niet heel precies. Ondertussen moeten we al wel aan de slag met de begroting voor 2016.’ De risico’s van de decentralisaties staan in Zeist wel hoog op de ambtelijke en bestuurlijke agenda. Westerhof zelf heeft een stoplichtmodel ontwikkeld. ‘De taken in het sociale domein hebben het hoogste risicoprofiel. Dat betekent dat we extra reserveren om financiële tegenvallers op te vangen. We zitten in een tussenfase, waarin de transitie nog niet is afgerond, maar ook nog geen echte start gemaakt kan worden met de transformatie. Gegevens ontbreken, administraties zijn nog niet op orde, er zijn onvoldoende werkende ict-toepassingen. Dat maakt het momenteel erg lastig.’