Laat je niet gek maken

Een brand, een ontploffing. De overheid is erbij betrokken. Het ministerie gaat in de verdediging, het publiek ruikt een schandaal. Stephan Berndsen onderzocht vijf fatale ongelukken. ‘Overzicht en coördinatie waren vaak gebrekkig.’

Shit happens. Risico’s, fouten en ellende horen bij het leven. Maar pas op als de overheid erbij is betrokken, want dan denken we er meteen het ergste van. Ten onrechte, zegt Stephan Berndsen, die op 8 juni aan de Vrije Universiteit Amsterdam promoveert op het proefschrift Between error and evil; The Dynamics of Deadly Governmental Accidents.

‘Bij de vijf fatale ongelukken die ik heb onderzocht en waarbij de overheid betrokken was, zie je een combinatie van fouten. Fouten die ook bij grote bedrijven gebeuren, vaak in een mengelmoes van toeval, pech, miscommunicatie, slechte training en soms verkeerde keuzes. Errors, maar geen evil, hoewel je over de langlopende zaak van defensiemedewerker Fred Spijkers wel zou kunnen spreken van administratief kwaad’, aldus Berndsen (42).

Hij citeert in de inleiding van zijn proefschrift de vermaarde Amerikaanse journalist H.L Mencken (1880-1956) die geen liefde koesterde voor de overheid. ‘Ieder fatsoenlijk mens schaamt zich voor zijn regering’, vond Mencken. En ook geloofde hij ‘dat alle overheid slecht is en dat pogingen haar te verbeteren voor het grootste deel niets meer zijn dan tijdverspilling’.

Catshuisbrand
Stephan Berndsen: ‘Volgens Mencken had energie steken in de overheid geen zin. Maar als je met wat afstand kijkt naar de Catshuisbrand, drie individuele ongelukken waarbij brandweerduikers verdronken, de Probo Koala, de Schipholbrand en de AP-23 landmijnen en defensiemedewerker Fred Spijkers, dan zie je dat het niet draait om kwaadaardige overheden die met z’n allen proberen het zo slecht mogelijk te doen. Integendeel, je ziet prima functionerende mensen met hart voor de zaak, die zich inspannen om het goede te doen.’

Dat wil volgens promovendus Berndsen niet zeggen dat hun gezamenlijke inspanningen niet ongemerkt kunnen ontaarden in door niemand gewilde overheidskwaadaardigheid. Hij zegt: ‘Je moet niet overdrijven, maar er kan een punt zijn waarop het misgaat. Een afweging waarvan je later zegt: “Dat hadden ze niet moeten doen.” De overheid is zich vaak niet bewust van de kleine routineuze stappen die bij elkaar administrative evil kunnen vormen. Morele beslissingen presenteren zichzelf zelden als zodanig. Het overzicht is er niet meer. Het zijn doorgaans geen zwart-witbeslissingen, maar kleine stapjes die op het eerste gezicht weinig kwaad doen. Binnen overheidsorganisaties kan op die manier gaandeweg een onbetwistbaar beeld ontstaan als het gaat om ongelukken met slachtoffers of klokkenluiders.’

Als de eerste stap in dit soort zaken later een verkeerde blijkt te zijn, dan is het proces daarna een stuk lastiger om te draaien, constateert Berndsen. ‘Dat proces leidt tot verbittering en strijd en uiteindelijk tot claims voor omvangrijke schadevergoeding en aanzienlijke imagoschade. Bij de vijf fatale ongevallen die ik heb onderzocht, waren overzicht en coördinatie vaak gebrekkig, waardoor de vraag opkwam wie echt de leiding had en wie verantwoordelijk was. Het gevaar van administrative evil, dat zich lange tijd verschuilt achter verschillende maskers, blijft dan op de loer liggen.’

Het ‘kwaad’ wordt om allerlei redenen lang gemaskeerd omdat mensen in een organisatie doen wat ze moeten doen en dat ook goed doen. Maar uiteindelijk werken ze mee aan iets wat je later toch zou kunnen bestempelen als evil. Stephan Berndsen: ‘Dat kwaad bestaat in een continuüm. De Amerikaanse wetenschappers Guy Adams en Danny Balfour hebben het in hun boek Unmasking Administrative Evil over een slippery slope. Het is moeilijker om nú in je eigen tijd te zien dat je daarop terecht bent gekomen, dan wanneer je er later met het oog van de geschiedenis op een afstand naar kijkt. Ik heb dat kunnen doen bij de vijf dodelijke overheidsongelukken en dan concludeer ik dat in vier gevallen error de beste beschrijving is van wat zich heeft afgespeeld.’

De schijn tegen
Ook als er helemaal geen boosaardigheid in het spel is, kunnen overheidsorganisaties de schijn tegen zich krijgen door de defensieve houding die ze aannemen na een rampzalig ongeval. Berndsen: ‘In veel van de zaken die ik heb onderzocht, is met een gebrek aan openheid en empathie gereageerd door de betrokken overheidsorganisaties. Hoewel overheden zich enorm hebben ingespannen om informatie te geven, was er vaak een worsteling met openheid, waardoor de indruk van een doofpot werd versterkt. Ook als men goed wil doen gaat het op schakelmomenten mis. Dat was bij Fred Spijkers bij de start al. Ik vond geen slechte intenties, maar grote organisaties en doorgeschoten bureaucratie kunnen een defensieve houding en een gesloten cultuur stimuleren.’

Waarom niet meteen informatie gedeeld en eerlijk toegegeven dat shit happens? Stephan Berndsen: ‘De overheid schiet vooral in een, wat de Raad voor openbaar bestuur noemt, risicoregelreflex. De overheid is veel minder vertrouwd met error management dan de medische wereld of de luchtvaart. Als er iets misgaat in de vliegerij, dan wordt heel veel kennis gedeeld. Kijk naar de recente ramp met de Airbus van Germanwings. Dit was iets waar andere luchtvaartmaatschappijen konden leren.

Daar zijn systemen voor. Bij de overheid zie je dat individueel veel gebeurt en dat maatregelen worden genomen, maar een overzicht zoals in error management wordt bedoeld, is er geen gemeengoed.’

Schandaal
En dan is het volgens bestuurskundige Stephan Berndsen, in het dagelijks leven rijksambtenaar in Den Haag, niet zo moeilijk om in het publieke debat die ‘defensieve’ overheid te koppelen aan een schandaal.

Berndsen: ‘Er lijkt een noodzaak gevoeld te worden om een verantwoordelijke partij aan te wijzen, en ook een oorzaak voor het ongeval. De inhoud stort in; in de mediawetenschappen noemen ze dat context collapse. De werkelijkheid wordt ingedikt, waarbij allerlei omstandigheden die uiteindelijk heel bepalend zijn geweest er niet meer toe doen. We kijken alleen nog maar naar die ene procent. Er is een ongeval. Dat komt daardoor. Eén oorzaak. De werkelijkheid is oneindig veel gevarieerder.’

En aldus ontstaat na een fataal ongeluk altijd een strijd die voor niemand goed is, betoogt Berndsen. ‘Het onderschrift van mijn proefschrift is niet voor niets The Dynamics of Deadly Governmental Accidents. Overheden, slachtoffers, nabestaanden en de partijen die zich ermee gaan bemoeien, ontkomen daar niet aan. We maken elkaar gek, met als gevolg dat alle zaken onnodig lang voortslepen. Je kunt het over en weer niet meer goed doen en het ene onderzoek volgt op het andere. In de vijf zaken die ik heb onderzocht, zijn maar liefst zestig onderzoeken gedaan. Ieder onderzoek wakkert weer een nieuwe discussie aan.’

Zijn advies? ‘Laat je niet gek maken. Dat geldt voor alle partijen, ook voor de overheid. Iedereen heeft er belang bij als feiten en fictie beter van elkaar worden gescheiden. Ga terug naar het begin. Waar ging het fout? Bij Fred Spijkers was dat de landmijn die niet deugde. Ik heb afstand kunnen nemen. Als mensen dat in het heetst van de strijd kunnen doen, dan ga je elkaar beter begrijpen.’