Zorgfraude? Onderzoek de risicofactoren

“Criminelen kunnen veel te gemakkelijk over de rug van kwetsbare patiënten een handeltje in de zorg beginnen om er zelf rijk van te worden.” Aldus het onderzoek van RTL Nieuws in samenwerking met Graydon over zorgfraude.[1] Uit dit onderzoek blijkt dat er in Nederland zeker 560 dubieuze zorgbedrijven actief zijn, verspreid over 212 gemeenten. Eerder bracht het rapport Verwevenheid zorg & criminaliteit van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) verschillende malafide zorgfraude aan het licht.[2] Ook de invoering van de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) per 1 januari 2022 hoopt het bewustzijn over zorgkwaliteit en de transparantie en verantwoording van de sector te vergroten. Wat is zorgfraude precies? Waarom is dit een probleem? Hoe kan zorgfraude opgespoord worden? En wat kun je als gemeente hiertegen doen?

Wat is zorgfraude?

Zorgfraude is het opzettelijk en structureel onjuist handelen, en daarmee in strijd met de regels die gelden voor de zorg, met het oog op eigen of andermans financieel gewin. Er zijn veel voorbeelden van zorgfraude in de praktijk. Cliënten van malafide zorginstellingen worden bijvoorbeeld crimineel uitgebuit, door ze in te zetten als loopjongens in de drugshandel, hennep te laten knippen (als onderdeel van hun dagbesteding) of de relatief hoge winsten van de zorgbedrijven verdwijnen deels in de zakken van de ondernemers. Daarnaast vindt zorgfraude ook plaats in minder zichtbare vormen, zoals het declareren van zware zorg voor een cliënt die eigenlijk met lichte zorg geholpen zou zijn of het declareren van zorg terwijl de cliënt volgens de gemeente geen zorg nodig heeft of zelfs niet aanwezig is geweest bij de zorgorganisatie.

Waarom is dit een maatschappelijk probleem?

De ontdekkingen van het IKZ en RTL Nieuws zijn nog maar het topje van de ijsberg. Criminelen hebben meestal vrij spel, er is namelijk nauwelijks zicht op deze vorm van ondermijning. Dit komt onder andere omdat veel partijen, zoals gemeenten, zorgverzekeraars, politie, langs elkaar heen werken en geen gezamenlijke aanpak kennen. Zo blijft veel zorgfraude onopgemerkt. Mocht het dan zover komen dat er een vermoeden is van zorgfraude, dan is het voor de gemeente moeilijk om dit uit te zoeken. Door de nood aan extra analyse voor het verifiëren van de vermoedens is een hoge investering van tijd nodig. Daarnaast dienen controles te worden uitgevoerd door personeelsleden die ervaring hebben met het lezen van jaarrekeningen of BIG-geregistreerd zijn. Criminele ondernemingen weten de organisatie, doordat ze de gemeente altijd één stap voor zijn complex te maken, waardoor het in de jaarrekening moeilijk is te zien waar de zorgfraude af is te lezen.

Hoe weet je of er sprake is van zorgfraude?

RTL Nieuws heeft, met data van bedrijfsinformatiespecialist Graydon, voor het eerst op grote schaal gekeken naar de signalen van criminele inmenging in de zorg. Er zijn hiervoor 8 risico-indicatoren samengesteld die mogelijk kunnen wijzen op zorgfraude. Voorbeelden van indicatoren zijn een hoge winst en netwerk hoog risico, als de ondernemer of het netwerk ook één of meerdere bedrijven heeft in een branche met een verhoogd risico op ondermijning. Als er een zorgaanbieder is met een zeer hoge winst, en daarnaast actief is als horecaondernemer, autohandelaar of een taxibedrijf dan is dit volgens het onderzoek van RTL Nieuws een rode vlag. Deze rode vlaggen geven aan welke zorgorganisaties in de gaten dienen te worden gehouden. Hoe meer rode vlaggen gemarkeerd worden bij de aanbieder, hoe groter de kans dat een zorgaanbieder zich bezighoudt met malafide zaken.

Wat kun je als gemeente doen?

De data en indicatoren uit het onderzoek van RTL Nieuws zijn bronnen uit o.a. de KVK en het Kadaster waar niet iedere gemeente zomaar toegang toe heeft. Gemeenten hebben echter wel toegang tot verschillende andere databronnen, zoals het berichtenverkeer. Vanuit inkoop- en contractbeheer binnen het Sociaal Domein kunnen er verschillende controles uitgevoerd worden. Structureel kun je als gemeente een aantal analyses uitvoeren, om te bekijken of er bij gecontracteerde zorgaanbieders mogelijk sprake is van zorgfraude. Voorbeelden van zulke analyses zijn:

• Bandbreedte-analyse: per aanbieder bekijken wat de gemiddelde uitnutting is van een afgegeven beschikking en een verklaring zoeken voor afwijkingen. Bijvoorbeeld door te kijken naar de duur van de zorg.
• Analyse kostprijs per cliënt: per aanbieder bekijken wat de gemiddelde kostprijs per inwoner is. Sommige aanbieders blijven onzichtbaar omdat zij niet groeien in budget, maar wel krimpen in het aantal cliënten.
• Analyse urenregistratie: komen de declaraties overeen met de administratie van de aanbieder? Sommige aanbieders declareren cliënten waarvoor de gemeente geen zorg heeft beschikt. Gemeentelijke back-offices keuren dit regelmatig goed zonder hier vragen over te stellen aan de zorgorganisatie. Het is hierbij ook van belang om te bekijken of de accountantsverklaring strookt met de gedeclareerde waarde.
• Analyse voor dagbesteding: stroken de gedeclareerde uren met de openingstijden van de zorgaanbieder?
• Signalen en klachten vanuit inwoners: een kwalitatieve oordeelsvorming maken van de geleverde zorg. Is de zorg correct, adequaat en doelmatig ingezet in de ogen van de cliënten?
• Contractgesprekken middels gestructureerde vragenlijsten over de interne organisatie en bedrijfsvoering. Onderwerpen hiervoor zijn o.a. een materiële controle, het bekijken van bestuurswijzigingen en de mogelijke inzet van de wet Bibob als extra maatregel.

Door het structureel uitvoeren van deze analyses blijf je als gemeente scherp. Zie je in het declaratiegedrag van een zorgorganisatie veranderingen of juist continuïteit? Door constatering van deze gegevens kunnen door contractmanagement en beleidsmedewerkers gesprekken worden georganiseerd met de zorgorganisatie om de constatering aan te halen. Niet elke rode vlag hoeft per sé een bewijs van zorgfraude te zijn. Het gaat om het stellen van vragen en het voeren van het gesprek op basis van de verkregen inzichten uit de data. Wanneer op basis van het gesprek gegevens en argumenten niet worden vertrouwd of niet in lijn met het contract blijken te zijn kunnen vervolggesprekken, diepteanalyses en sancties volgen. Hierbij dient van tevoren goed te worden aangevoeld of het om een menselijke misvatting of daadwerkelijke zorgfraude gaat.

Informatiepositie gemeente

Gemeenten hebben een unieke positie bij de aanpak van zorgfraude. Zij hebben namelijk een sleutelpositie in het contractbeheer van zorgaanbieders. Dit stelt gemeenten in staat om nader onderzoek te kunnen doen naar zorgfraude. Door de data uit deze analyses goed en gestructureerd te verzamelen, en onderdeel te maken van het werkproces zorg je als gemeente voor een stevige informatiepositie. Door goede privacyafspraken te maken met de ketenpartners (o.a. politie, belastingdienst, RIEC) kan de vergaarde informatie gedeeld worden, om zo de zorgfraude aan te pakken.

Van Dam Datapartners heeft kennis en expertise op zorgfraude-analyses en het duiden van data. Wij ondersteunen gemeenten bij de uitvoering hiervan en adviseren over eventuele vervolgstappen en de samenwerking met ketenpartners.

[1] https://www.rtlnieuws.nl/onderzoek/artikel/5262080/dubieuze-zorgbedrijven-fraude-ondermijning-witwassen
[2] https://www.ikz.nl/actueel/nieuws/2021/01/14/onderzoek-verwevenheid-criminaliteit-en-zorg