Staar je niet blind op klanttevredenheid

Promotieonderzoek inkoopcontracten WMO

Sinds eind 2014 neemt Niels Uenk de Wmo-inkoopcontracten van vrijwel alle gemeenten onder de loep. De onderzoeker bij PPRC zag door de jaren heen verschuivingen in opdrachtgeverschap, inkoopprocedures en bekostigingsmodellen. Maar dat was niet het enige waar hij naar keek. Hij keek ook of er een causaal verband was tussen type opdrachtgeverschap, tevredenheid over de hulp en ondersteuning en de mate van zelfredzaamheid. Hij kwam tot verrassende conclusies. Op 6 september hoopt hij met zijn onderzoek te zullen promoveren aan de Universiteit Utrecht.

Uenk onderscheidt vier modellen van opdrachtgeverschap. Een model, ‘inmiddels helemaal uitgestorven’, is het zogeheten ‘Awbz-model’, vernoemd naar de Algemene wet bijzondere ziektekosten. Een deel van de hulp en ondersteuning zijn zoals bekend vanuit de Awbz naar de Wmo 2015 overgeheveld: dagbesteding, begeleiding, beschermd wonen, respijtzorg. Gemeenten die het Awbz-model hanteerden, kopieerden per 2015 de werkwijze van de zorgkantoren. ‘Gemeenten contracteerden de aanbieders die ook onder de Awbz een contract hadden. Die kregen een jaarcontract en er werd een budgetplafond mee afgesproken’, aldus Uenk. Goed voor de zorgcontinuïteit, maar het hield bestaande problemen zoals beperkte samenwerking tussen zorgaanbieders en perverse volume-opdrijvende prikkels in stand.

Er is een aantal modellen voor in de plaats gekomen, zoals de populatiegerichte bekostiging. Daarbij contracteert de gemeente een of enkele hoofdaannemers (consortium). ‘Er was veel interesse voor, maar uiteindelijk stappen maar weinig gemeenten daartoe over’, weet Uenk. Alphen aan den Rijn, Utrecht en Hollands Kroon hanteren dat model. Er zitten nogal wat nadelen aan, vindt Uenk. ‘Het is de meest aangrijpende aanpassing in je zorglandschap. Je legt al je eieren in één mandje.’

Monopolist
De hoofdaannemer krijgt weliswaar alle ruimte om met een vooraf bepaald budget ondersteuning in een wijk of hele gemeente te bieden en daarmee een financiële prikkel om de zorg zo efficiënt mogelijk in te richten, maar ‘je creëert eigenlijk een monopolist. Je wordt heel afhankelijk van de hoofdaannemer.’ Kleine zorgaanbieders verdwijnen of worden van de hoofdaannemer afhankelijk; er is geen keuzevrijheid voor cliënten en veel cliënten verliezen hun vertrouwde zorgaanbieder.

Een ander model dat een exoot is gebleven, is het zogeheten veilingmodel, ook wel het dynamisch toewijzingsmodel genoemd. Elke cliënt die recht heeft op zorg of ondersteuning wordt afzonderlijk op een soort besloten marktplaats gezet. Aanbieders mogen daarop bieden, met een ondersteuningsplan en een prijs. Samen met de gemeente kiest de cliënt een geschikte zorgverlener uit. De cliënt heeft dus keuzevrijheid. ‘Nadeel van dit model is dat het veel administratieve lasten met zich meebrengt.’ Belangrijker dat dit model nooit breed is overgenomen, is volgens Uenk de commotie die er in 2015 over ontstond. ‘Het werd een oma-veiling genoemd. En reacties als “je zet je grootouders toch niet op Marktplaats” waren niet van de lucht.’ Het model wordt nauwelijks toegepast.

Anders is dat bij het catalogus- of regisseursmodel. ‘In de jaren na 2015 zie je dat regisseursmodel enorm populair worden.’ Standaarddiensten zoals hulp bij het huishouden, begeleiding of dagbesteding worden in een soort catalogus gezet. Voor elk product in die catalogus kan met alle zorgaanbieders die aan vooraf gedefinieerde kwaliteitseisen voldoen een raamovereenkomst gesloten. De cliënt kiest voor de hem door de gemeente toegewezen dienst vanuit de catalogus de aanbieder naar keuze. Uit het onderzoek van Uenk blijkt dat 80 procent van de gemeenten inmiddels voor dit model heeft gekozen. Uenk vindt dat er veel voordelen aan zitten. Aanbieders krijgen geen omzetgarantie waardoor concurrentie op de markt ontstaat. Kleinere aanbieders, vaak met vernieuwende ideeën, krijgen kans voet tussen de deur te krijgen en de cliënt heeft maximale keuzevrijheid. ‘In 2016 en 2017 zijn veel gemeenten hiertoe overgestapt’, constateert de promovendus in zijn onderzoek.

Wat bekostiging betreft, voerde aanvankelijk het principe prijs maal hoeveelheid (‘uurtje-factuurtje’) de boventoon. ‘Elk jaar zag je echter, als gemeenten opnieuw gingen inkopen, een derde overstappen naar resultaatbekostiging zoals een schoon en leefbaar huis.’ Dat principe ligt nu echter onder vuur. Uit een aantal uitspraken van de Centrale Raad van Beroep is duidelijk geworden dat gemeenten wel op resultaat mogen indiceren, maar dat dit ook moet worden vertaald in concrete uren hulp. ‘Dat bijt elkaar’, vindt Uenk. Volgens hem is het indiceren op resultaat een van de routes om tot transformatie te komen.

Wetswijziging
Minister De Jonge (VWS) heeft aangekondigd met een wetswijziging te komen om resultaatbekostiging alsnog mogelijk te maken. De meeste gemeenten wachten dan ook af om hun systematiek aan te passen. Boxtel, Haaren, Sint-Michielsgestel en Vught hebben onlangs besloten vanaf 2020 weer in uren te gaan indiceren. Uenk verwacht gezien de jurisprudentie een dipje in het aantal gemeenten dat gaat overstappen om op resultaat te beschikken. ‘Gemeenten die het overwogen, hebben het in de ijskast gezet.’ Hij denkt dat het zich daarna weer zal doorontwikkelen.

Kijkend naar inkoopprocedures zag Uenk door de jaren heen een verschuiving van een dialooggerichte procedure (ook wel bekend als bestuurlijk aanbesteden) naar open house. Voor 2015 koos een meerderheid (55 procent) voor een dialooggerichte procedure, 18 procent voor een onderhandse procedure en 17 procent voor het zogeheten Zeeuwse model. Dat is een variant op de klassieke aanbesteding waarbij de gemeente alle inhoudelijke voorwaarden en de prijs bepaalt. Onderdelen van bestuurlijk aanbesteden zoals tussentijdse toetreding tot een overeenkomst werden in de herziene Aanbestedingswet vanaf 2016 problematisch, maar de mogelijkheid tot open house is vanaf 2017 in zwang gekomen na een uitspraak van het Europese Hof van Justitie.

‘Die uitspraak was voor veel gemeenten een eyeopener’, weet Uenk. De Europese rechter concludeerde in een tweetal arresten dat geen sprake is van een aanbestedingsplichtige overheidsopdracht ‘als een overheid – zonder rangschikking en selectiviteit – overeenkomsten sluit voor dienstverlening met alle kwalificerende aanbieders die aan van tevoren vastgestelde objectieve en niet-discriminerende voorwaarden voldoen’, schrijft Uenk in zijn proefschrift. Oftewel: gemeenten zijn niet verplicht om aan te besteden als alle gekwalificeerde aanbieders een (raam)contract kunnen krijgen.

Uit zijn onderzoek blijkt dat inmiddels 90 procent van de gemeenten zorg inkoopt via open house, al noemen niet alle gemeenten dat zo, tekent Uenk daarbij aan. Overigens richten veel gemeenten met een open house de procedure praktisch hetzelfde in als een bestuurlijke aanbesteding of Zeeuws model – dan is alleen de juridische titel anders.

De gemeentelijke modellen van opdrachtgeverschap en bekostigingsvormen heeft Uenk vervolgens afgezet tegen de door cliënten ervaren kwaliteit en zelfredzaamheid. Daarvoor heeft hij zijn data over gemeentelijk opdrachtgeverschap en bekostigingsvormen in de Wmo gecombineerd met de uitkomsten van meerjarig onderzoek naar de ervaringen onder Wmo-cliënten dat I&O Research van 2014 tot en met 2017 heeft uitgevoerd. Uenk beschouwt daarbij tevredenheid met zorg als indicator van de kwaliteit van dienstverlening en de ervaren zelfredzaamheid als indicator voor de effectiviteit van de dienstverlening.

Ontevreden
Alle cliënten zeggen na de invoering van de Wmo 2015 er ten opzichte van de Awbz op achteruit te zijn gegaan. Ze zijn sinds 2015 door de bank genomen minder tevreden over de verleende zorg. De mate van ontevredenheid verschilt wel. Gemiddeld genomen zijn de cliënten uit gemeenten die het ‘Awbz-model’ hanteerden meer ontevreden dan cliënten uit gemeenten die meer open modellen hanteerden, zoals het regisseursmodel of het veilingmodel. Uenk heeft niet onderzocht hoe het komt, maar heeft wel het idee dat de mate van keuzevrijheid voor de cliënt een belangrijke tevredenheidsfactor is. De onvrede is overigens in de loop der jaren wel iets afgenomen. Geen relatie vond Uenk, tot zijn verbazing, tussen de bekostigingsvorm en (toename van) zelfredzaamheid. ‘Mijn hypothese was dat als je meer op uitkomst gaat bekostigen, er een sterkere focus ontstaat om resultaten te bereiken.’

Hij verwachtte dat juist cliënten in gemeenten met uitkomstgerichte bekostiging zouden aangeven meer geholpen te zijn dan cliënten waarbij gemeenten sec betalen voor de verleende uren zorg (pxq). Niet dus. Dat ligt volgens Uenk onder meer aan de wijze waarop gemeenten die resultaatbekostiging toepassen en waarop aanbieders ermee omgaan. ‘Als je op resultaat gaat bekostigen, moet je erop toezien dat die resultaten ook worden bereikt. En daar moet je ook consequenties aan verbinden. Vaak is dat nog niet het geval.’

Aanbieders moeten het te bereiken resultaat niet in uren omrekenen en die uren zorg leveren, maar kijken wat nodig is. Daarvoor is een mentaliteitsverandering bij zorgaanbieders nodig, meent Uenk. Tot slot keek hij ook of mensen die aangaven tevreden te zijn (of minder ontevreden), ook zelfredzamer zijn geworden. En of mensen die aangaven minder zelfredzaam te zijn geworden, ontevredener zijn. ‘Je verwacht dat mensen die erop vooruitgaan tevredener zijn en mensen waarbij de zelfredzaamheid is afgenomen, ontevredener. Het bijzondere is dat daar geen enkele relatie tussen zit.’ Dit geeft te denken, vindt Uenk. ‘Heel veel gemeenten hechten aan tevredenheid als indicator voor kwaliteit. Dit onderzoek laat zien dat ook naar andere aspecten moet worden gekeken om na te gaan of de zorgaanbieder goed werk levert.’

Kopje thee
Als de bejegening van een zorgverlener als veel waardevoller door de client wordt ervaren, dan het daadwerkelijk geholpen worden voor een aandoening, dan moeten gemeenten zich bovendien afvragen of er geen goedkopere alternatieven zijn, vindt Uenk. ‘Koop je als gemeente huishoudelijke hulp in om met de cliënt een kopje thee te drinken, of stimuleer je dan dat de cliënt naar een buurthuis gaat of regel je een vrijwilliger die een uurtje komt babbelen.’

Cliënttevredenheid is belangrijk, maar niet de enige graadmeter voor de kwaliteit van de dienstverlening en het behaalde resultaat, benadrukt Uenk. ‘Die moet je op een andere manier zichtbaar maken, alsmede het effect van doorbehandelen. Wanneer durf je een traject af te sluiten als een cliënt niet meer vooruitgaat, maar wel ontzettend tevreden is over de hulpverlener. Gemeenten moeten daar kritischer naar durven kijken. Dat is een belangrijke sleutel om ons zorgstelsel betaalbaar te houden.’