Schuldvrij melden

In mijn column van twee weken geleden ging ik in op de uitdaging om de handelingsverlegenheid in de jeugdzorg te doorbreken. Een uitdaging die groter is dan ooit nu in het kader van de aanstaande stelselherziening gewerkt wordt aan het wegnemen van perverse prikkels en afschaffen van overbodige bureaucratie.

Daarmee vallen immers ook de vluchtheuvels weg waar jeugdzorgwerkers nu nog kunnen schuilen in geval van niet resultaatgericht handelen en doorverwijzen. Minder bureaucratie en perverse financiële prikkels betekenen minder alibi’s waarom men niet in staat was om te doen wat nodig is in het belang van het kwetsbare kind. Jeugdzorgprofessionals komen vol in de schijnwerpers te staan, terwijl de aard van hun werk gekenmerkt blijft door een hoog risico op fouten (vanwege de inherente onzekerheden van het werk) met per definitie grote gevolgen.

Een manier om de altijd op de loer liggende handelingsverlegenheid te bestrijden is gelegen in de wijze waarop organisaties om gaan met kleine en grote fouten. Jeugdzorgorganisaties zouden zich moeten ontwikkelen richting wat in de literatuur wordt aangeduid als Hoog Betrouwbare Organisaties (HBO’s), Succesvolle HBO’s kenmerken zich onder meer door een systeem van schuldvrij melden. Op vliegdekschepen worden monteurs die melden dat ze een sleutel zijn kwijtgeraakt naar voren geroepen om in het openbaar gecomplimenteerd te worden. Want als zo’n sleutel wordt opgezogen in een straalmotor kan dit behoorlijke schade of erger veroorzaken. Werner von Braun stuurde een fles champagne naar een ingenieur die, toen een lancering van een raket mislukte, aangaf dat hij dit wellicht had veroorzaakt door kortsluiting te veroorzaken bij een prelanceringstest. Onderzoek gaf aan dat dit inderdaad de oorzaak van het ongeluk was. De bekentenis betekende dat een duur herontwerp niet nodig was. Ziekenhuizen die werken met een intern systeem van schuldvrij melden van foute behandeling en operaties van patiënten maken aantoonbaar minder fouten dan ziekenhuizen waar fouten onder de pet blijven.

Schuldvrij melden van fouten bevordert een cultuur van leren van fouten, van vergroten van veerkracht en improvisatievermogen in situaties van onzekerheid en onvoorziene ontwikkelingen, van collegiale opmerkzaamheid voor de fouten van anderen. Dit alles vanuit het besef dat de mens feilbaar is en dat onfeilbaarheid vragen onmogelijk en onmenselijk is. We hebben allemaal onze blinde vlekken, we kunnen afgeleid zijn, we hebben elkaar daarom nodig om elkaar scherp te houden, om elkaar aan te spreken op fouten en er van te leren. In HBO’s is sprake van een chronisch ongemak met onzekere situaties, van permanente oplettendheid (leer hier meer over in het boeiende congresverslag “vertrouwen geven en in control zijn; en nu doen! van de Rijksacademie voor Financiën, Economie en Bedrijfsvoering van het Ministerie van Financiën van 19 januari 2012).

De vraag is natuurlijk waar leg je de grens bij schuldvrij melden? Een uitzondering voor moedwillig gemaakte fouten lijkt op zijn plaats. Maar wanneer zijn persoonlijke fouten verwijtbaar vanuit de gedachte dat de mens feilbaar is? En moet een systeem van schuldvrij melden vooral een intern systeem zijn of ook openbaar voor het publiek? Hoe groot is in het laatste geval alsnog de kans op de “barbertje moet hangen” dynamiek van de mediacratie? Vragen die serieus aandacht behoeven, maar dit laat onverlet dat het in het belang is van het effectief omgaan met de hoge risico’s in de jeugdzorg, dat jeugdzorgorganisaties zich ontwikkelen naar Hoog Betrouwbare Organisaties waarin fouten schuldvrij kunnen worden gemeld om er van te leren. Zodat de handelingsverlegenheid in de jeugdzorg verdwijnt en het totaal aan (grote) fouten tot een minimum wordt teruggebracht.

Erik Gerritsen

Meer columns van Erik Gerritsen vindt u hier.