Hoe organiseer je vraaggestuurde integrale zorg?

De dilemma’s en oplossingen voor gemeenten.

Institutioneel denken werkt niet bij complexe vragen van burgers

In Nederland zijn mensen of gezinnen met een complexe zorg-, hulp- en/of ondersteuningsvraag. Vaak hebben zij meerdere vormen van zorg of ondersteuning, zoals huishoudelijke hulp, begeleiding, verpleging, verzorging, vervoer, ondersteuning in het onderwijs en/of activering naar werk. Deze hulp wordt vaak niet integraal geleverd zodat een gezin te maken heeft met een diversiteit aan hulpverleners en indicatiestellers, meerdere gesprekken over de gewenste zorg, verschillende financieringsvormen uit verschillende wetten. Zij ervaren hierdoor een (enorme) bureaucratische last. Dit komt meestal voort uit verkokering, financierings- en verantwoordingsregimes per wettelijk stelsel en institutioneel denken. Deze manier van werken of handelen is vaak gebaseerd op de beste bedoelingen, de logica van het systeem en vanuit de overtuiging hiermee de burger het beste te helpen. Echter, die burger voelt zich niet altijd geholpen.

Gemeenten hebben de maatschappelijke opdracht om zorg integraal te organiseren

Het creëren van een integraal, levensbreed aanbod aan cliënten is de wettelijke opdracht die gemeenten hebben gekregen bij het uitvoeren van de Wmo 2015. Hierbij gaat het zowel om het ondersteuningsaanbod van de gemeente (bijvoorbeeld Wmo, Jeugd en Schuldhulpverlening) als het zorgaanbod dat buiten de gemeentelijke verantwoordelijkheid valt (Wlz/Zvw). Daarnaast moet aanbodgerichte zorg plaats maken voor vraaggestuurde zorg. Dit wil zeggen dat het cliëntenperspectief het vertrekpunt is, waarbij door een gelijkwaardige interactie tussen cliënt en aanbieder, de vraag van de cliënt via overleg en onderhandeling leidt tot een (voor de cliënt) passend aanbod, en daarmee tot consequenties voor het organiseren van de zorg. Met andere woorden: niet het systeem moet leidend zijn, maar de leefwereld van mensen en de zorgvragen die zij hebben.

 

Burgers zijn afhankelijk van systeemdenkers

Om integrale zorg te kunnen bieden moeten we deze vanuit de huidige verschillende domeinen organiseren. Dit vraagt om samenwerking op lokaal, regionaal en landelijk niveau. En er zijn afspraken nodig tussen de verschillende financiers in het zorgstelsel om deze samenwerking te faciliteren om daadwerkelijk vraag gestuurde, integrale -en passende- zorg te realiseren. We kunnen echter -conform de gevleugelde uitspraak van Albert Einstein- problemen niet oplossen met de denkwijze die ze heeft veroorzaakt. Het resulteert in een weerbarstige praktijk waarbij sprake is van verschillende posities, taken, verantwoordelijkheden en budgetten, waar vanuit goede bedoelingen geëxperimenteerd wordt binnen het huidige stelsel dat verder onaangetast overeind blijft. Dit betekent dat er sprake is van een stevige discrepantie tussen wat we beogen en wat we realiseren, mogelijke tussentijdse successen ten spijt. Ergens in dit krachtenveld bevindt zich de burger die wij met de mond regie over de eigen situatie toebedelen, maar vervolgens afhankelijk maken van de uitkomsten van het bovenstaande.

 

Wie zorgt voor een doorbraak in ons zorgstelsel?

Natuurlijk, Nederland heeft één van de beste zorgstelsels ter wereld en daar betalen we allemaal aan mee. Toch schuurt het als het over kwetsbare mensen gaat met een complexe zorgvraag; zij lopen vast in dit stelsel en zijn niet in staat om dit te doorbreken. De vraag is wie dit dan wel kan. Alle betrokkenen voeren hun eigen regie vanuit hun eigen domein.

Deze optelsom leidt niet tot integrale zorg waarin de cliënt een regietaak heeft. Hij of zij is de gebruiker van meerdere zorgvarianten welke door verschillende partijen op verschillende manieren worden getoetst op de rechtmatigheid.

De som der delen leidt tot vuistdikke ordners of stapels met verschillende aanvragen, toekenningen en afwijzingen. Het representeert de systeemwereld en staat symbool voor het vergroten van de onmacht van mensen die hen belemmert om de regie over hun eigen leven (weer) op te pakken. Eigen zorgtaken staan letterlijk onder druk om de gewenste administratie op peil te houden. De paradox is compleet.

Toch kan hier beweging in komen. Wat is daarvoor nodig?

Ontwikkelruimte is de motor om tot verandering te komen

1. Uit alle experimenten in het land blijkt dat het mogen loslaten van regels stimuleert om tot andere oplossingen te komen. Aanmoedigen van initiatieven i.p.v. ontmoedigen en ‘nou èn’ uitspreken i.p.v. ‘ja maar’ op alle niveaus is een belangrijke sleutel voor verandering. Het helpt overigens als de betrokkenen in dit proces ook alert blijven als ‘kansdenken’ dreigt te vervallen in ‘probleemdenken’.

 

2. Een andere succesfactor is om vanuit een gemeenschappelijk denk- en handelingskader te werken.

Met integraal wordt bijvoorbeeld niet ‘allesomvattend’ bedoeld, maar eerder ‘samenhangend’. Dit betekent dat alle in te zetten zorg of ondersteuning geïntegreerd en goed op elkaar afgestemd wordt ingezet. De vooronderstelling hierbij is dat ondersteuning vanuit één terrein positieve gevolgen heeft op een ander terrein.

Bijvoorbeeld: als een jongere over voldoende sociale vaardigheden beschikt, maar deze niet adequaat kan inzetten omdat hij/zij veel stress ervaart door financiële problemen, kan schuldhulpverlening de stress verlichten, waardoor hij/zij weer in staat is tot adequaat handelen. Hulp bij de sociale vaardigheden is dan helemaal niet nodig.

 

3. Het onderkennen en reduceren van knelpunten. Er ontstaat een breder draagvlak als bijvoorbeeld onderkend wordt dat het inzetten van maatwerkoplossingen meer tijd vraagt dan een standaardoplossing. Elkaars rol en verantwoordelijkheid erkennen en als kwaliteiten zien om te benutten, leidt tot nieuwe inzichten en vervolgens tot verandering.

 

4. Betrek de inwoners en laat cliënten spreken! Een hulpverlener uit de eerste pilotgemeente I-PGB: ‘Als mensen de garantie krijgen dat er voor langere tijd ondersteuning op maat zal zijn, dan zullen ze nooit méér hulp vragen dan ze nodig hebben. Het vertrouwen dat je ze met zo’n garantie geeft, beschamen ze niet. Niemand doet voor zijn lol een beroep op hulpverleners.’  

 

Ten slotte: ervaringen vanuit, bijvoorbeeld, de City deal inclusieve stad[1] laten zien dat er veel meer maatwerk mogelijk was binnen de huidige wet- en regelgeving dan van tevoren werd gedacht. “Er wordt nu dan ook meer praktisch gekeken naar de werkende bestanddelen die in de praktijk zijn geconstateerd. Dan gaat het niet om systeemverandering, maar om basale zaken als aandacht hebben voor het probleem van de cliënt, goede plannen maken, elkaar scherp en kritisch houden. Tegelijkertijd is dit een grote opgave voor de sociaal werkers, terwijl de randvoorwaarden voor dit werk zeker niet automatisch aanwezig zijn”.

 

Aan de slag: waar moet rekening mee worden gehouden?

Experiment Integraal Persoonsgebonden Budget en Zorg in Natura

In Delft, Meppel en Woerden is geëxperimenteerd met een integraal pgb: een instrument waarbij budgethouders de vrijheid krijgen om een levensbreed ondersteuningsaanbod in te kopen.

Met onder andere als doel één loket/één aanspreekpunt voor de budgethouder en minder administratieve lasten. Onder regie van het ministerie van VWS is in 2018 en 2019 een nieuw experiment integraal budget ingericht. In nauwe samenwerking met de VNG, de deelnemende gemeenten, ZN, zorgkantoren, zorgverzekeraars, Per Saldo, de SVB, de NZa, het CIZ, UWV en zorgonderwijsconsulenten, zijn de kaders voor het nieuwe experiment bepaald en afspraken gemaakt over de regie en de uitvoering van deze experimenten.

De Do’s en Dont’s om integraal te (gaan) organiseren vanuit de gemeente zijn:

1. Stel als gemeente vast hoe en waarom je integrale zorg wilt organiseren en zorg voor een projectleider met mandaat t.b.v. de realisatie. Geef het geheel een experimentele status met een start- en (beoogde) einddatum. Maak afspraken over monitoring en de wijze en frequentie van tussentijdse verslaggeving. Betrek de Adviesraad Sociaal Domein. Zorg voor een directe lijn tussen projectleider en verantwoordelijke portefeuillehouder binnen het College.

2. Zorg voorafgaand aan het opstarten dat verantwoordelijkheden m.b.t. het experiment binnen de gemeente goed belegd worden, bij mensen met de juiste kennis, competenties en vaardigheden.

3. Het (beoogde, administratieve) werkproces moet duidelijk beschreven worden, van A tot Z, inclusief werkafspraken en handleiding. Deelnemers aan een experiment hebben behoefte aan één loket en bij voorkeur één contactpersoon voor het geval ze vragen hebben. Zie ook 9.

4. Borg vooraf de uitvoering. De gemeente moet ervoor zorg dragen dat een experiment uitgevoerd kan worden. Zorg ervoor dat er een goed uitgerust team mee aan de slag gaat. De ideale samenstelling is een mix van uitvoerend consulenten, coördinerend beleidsambtenaar/direct leidinggevende, beleidsambtenaar onderwijs, beleidsambtenaar langdurige zorg, administratie/ICT. Het is aan de gemeente hoe dit team wordt samengesteld. Mogelijk is extra formatie nodig omdat het verwerken en vaststellen van een nieuwe werkwijze tijdrovend kan zijn. Dit is afhankelijk van het aantal gebruikers en de bereidheid van andere partijen om (m.n. financieel) mee te werken.

5. Lerend ontwikkelen en gebruik maken van ervaringsdeskundigen. Bedenk dat een experiment betekent dat gedurende de uitvoering het draagvlak werkenderwijs wordt vergroot. Lerend ontwikkelen moet goed worden gefaciliteerd. Stel een klankbordgroep met zorggebruikers vast en maak daar actief gebruik van. Dit is bij het experiment in Woerden, Delft en Nieuwegein erg zinvol gebleken; het houdt alle betrokkenen scherp t.a.v. de doelen van het experiment, de benodigde randvoorwaarden en houdingsaspecten.

6. Een experiment is nog geen gemeengoed. Het organiseren van integrale zorg moet in de praktijk langs dezelfde (gemeentelijke) kaders lopen als de reguliere zorg. Echter, met ruimte voor de specifieke kenmerken en het gebruik van de mogelijkheden van het experiment. In de volgende fase(n) ontstaan ongetwijfeld implementatievraagstukken. Deze moeten in beginsel geduid worden als leer- of ontwikkelvragen, gezien het experimentele karakter. Inzet is dat deze afspraken breder (voor meer deelnemers) en duurzamer (voor langere tijd) geborgd worden. Afspraken met externe partijen worden in de praktijk aangejaagd door concrete casuïstiek.

7. Het verzilveren van de financiële afspraken verloopt op grond van de rechtmatigheid moeizaam. De gemeente moet kunnen garanderen dat zij de financiële verantwoordelijkheden t.a.v. de uitgaven van het toegekende budget zoals deze bij de budgetverstrekker liggen, waarmaakt. Dit kan worden vastgelegd in een overeenkomst met partijen.[2] (dit geldt alleen voor afspraken met niet-gemeentelijke partijen/domeinen, integrale zorg wmo/jeugdwet kan vanuit gemeentelijke afspraken)

8. Regel de privacy. De AVG brengt met zich mee dat gemeenten verplicht zijn om een functionaris gegevensbescherming aan te stellen. Deze functionaris moet expliciet aandacht hebben voor -de te benutten ruimte in- het experiment. Omdat sprake is van integrale inzet van budgetten maar er meerdere gebruikers kunnen zijn, moeten afspraken gemaakt worden m.b.t. de status van deze dossiers. Dit heeft uiteraard ook consequenties voor de opslag van gegevens.

9. Draag zorg voor kwaliteit en continuïteit in het werkproces

De ervaringen maken duidelijk dat het werkproces goed omschreven moet zijn en moet worden uitgevoerd door ervaren en betrokken medewerk(st)ers van de gemeente. De wijze waarop het werkproces is ingericht en hoe taken en rollen zijn verdeeld kan per gemeente verschillen, maar de volgende kritieke succesfactoren zijn relevant:

 

√ Vraagverheldering is een belangrijk onderdeel van het werkproces. Hieronder wordt verstaan: het in kaart brengen van de problemen en het vaststellen van de ondersteuningsvraag van de burger. Het is hierbij van belang dat de vraag achter de vraag wordt achterhaald, wat de talenten en interesses zijn, hoe het staat met de maatschappelijke participatie en de zelfredzaamheid. Pas dan kan een goed passend plan worden opgesteld en een maatwerkvoorziening worden toegekend.

√ Ondersteun de hulpvrager door geschikte frontlijngeneralisten in te zetten met specifieke specialismen (het zogenaamde T-profiel). Maak hierbij ook afspraken over het mandaat dat zij hebben t.a.v. besluiten en/of wie bij de besluitvorming betrokken moet worden (4-ogen principe). Deze generalisten moeten in staat zijn om vertrouwen te wekken en integraal naar de vraag te kunnen kijken waarbij verschillende leefdomeinen aansluiten.

√ Wijs aanvragers op de mogelijkheden voor onafhankelijke cliëntondersteuning. Voor potentiële aanvragers is de gemeente niet altijd een vanzelfsprekende, vertrouwenwekkende overheidsinstantie. Naast een inhoudelijke beoordeling speelt ook het feitelijk verstrekken van het budget een belangrijke rol. De gemeente heeft t.a.v. de besteding van middelen ook een controlerende taak. Dit levert in de praktijk soms spanningen op. Het is belangrijk dat dit onderkend wordt en dat samenwerking tussen de gemeente en de aanvrager een belangrijk onderwerp is. Naar andere partijen toe (zorgverzekeraar/zorgkantoor, onderwijs, UWV) is in de pilots gebleken dat de gemeente ook als belangenbehartiger van haar inwoners kan fungeren om integrale inzet vanuit 1 budget mogelijk te maken.

√ Ontmoedig niet de motivatie van inwoners om keuzes te maken m.b.t. de inzet van (integrale) zorg door deze in twijfel te trekken, maar kijk of er sprake is van een mogelijkheid om aan verbetering van een situatie te werken. Houd hierbij voor ogen dat integrale zorg geen doel op zich is en communiceer hier helder over met de inwoner(s) van de gemeente.

 

√ Draag er zorg voor dat administratie en bureaucratie beperkt blijft tot het hoogstnodige. Eén van de kenmerken van een I-PGB is het terugdringen van administratieve lasten voor de budgethouder.

Rudy Bonnet van Stade Advies stond vanaf 2016 als projectleider aan de wieg van het landelijk experiment integraal-pgb in Delft en Woerden en was vervolgens vanaf 2018 in Nieuwegein projectleider integrale zorg voor het landelijk vervolgexperiment. 

---

[1] Doen wat nodig is voor inwoners. Verwey-Jonker instituut 2017

[2] Voor het landelijk vervolgexperiment is dit vastgelegd in een convenant en t.b.v. het I-PGB in een tijdelijke AMVB voor de deelnemende partijen