Niet met het vingertje

Als in de zomer van 2002 een Roermondse vader zijn huis in brand steekt en daarbij zes kinderen in de vlammen omkomen, is Nederland verbijsterd. Helemaal wanneer achteraf blijkt dat niet minder dan 24 instanties - van de huisarts via de leerplichtambtenaar tot Bureau Jeugdzorg - bij het gezin betrokken waren, maar dat die hulpverleners dat veelal niet van elkaar wisten.

De lessen van Roermond leidden uiteindelijk tot de oprichting van het team Integraal Toezicht Jeugdzaken (ITJ) van de vijf verantwoordelijke inspectiediensten. Preventie is het hoofddoel van het nieuwe team, zegt voorzitter van de stuurgroep ITJ Joke de Vries. Zij is tevens Hoofdinspecteur van de Inspectie Jeugdzorg. ‘Het integraal toezicht is niet het gewone toezicht dat iedereen kent met rapporten die naar de krant gaan en waarbij wij zeggen: “Dit is niet goed gegaan”. En dat dan met een streng vingertje erbij. Wat we hiermee willen, is juist de gemeenten ondersteunen en stimuleren zelf de regie te pakken en te zorgen dat er goede afspraken worden gemaakt tussen die instanties, waardoor de keten sluitend wordt.’

Almere was in 2004 de eerste gemeente die door de ITJmolen werd gehaald. Gekeken werd hoe de jonge stad de kindermishandeling aanpakte. Almere had zichzelf voor het ITJ-experiment aangemeld, iets dat in de ogen van hoofdinspecteur De Vries getuigd van ‘bestuurlijke moed’, want de conclusies waren niet mals. Informatie werd onvoldoende gedeeld; er was geen helder beeld van de omvang van de problemen; het was onduidelijk wat er nodig was om deze problemen op te lossen; en ‘een stuwende, sturende kracht’ ontbrak. Toen de analyse aan de instanties werd gepresenteerd, was de schok groot, met name bij de uitvoerende partijen, weet PvdA-wethouder Johanna Haanstra nog goed. ‘We waren de eerste, dus we wisten niet goed wat we moesten verwachten. Daarbij leefde hier het idee dat het best goed ging. Niemand kon geloven dat het echt zo erg was.’

Wat voor inzicht het onderzoek haar heeft gegeven in de ketensamenwerking tussen de hulpverleners? ‘Dat die er niet was. Dat je hoort dat er dertig hulpverleners met één gezin bezig kunnen zijn; de één met vader, de ander met moeder, en ze het niet van elkaar weten. Het is niet genoeg als iedereen zich netjes aan zijn taakomschrijving houdt en doet wat hij moet doen. Daar red je kinderen dus uiteindelijk niet mee.’ Na de eerste analyse heeft Haanstra alle partijen bij elkaar geroepen voor overleg en het opstellen van een plan. ‘En dan zie je daar dus heel veel mensen handen schudden. Die hadden elkaar nog nooit gezien. Maar daarna ging het ook best snel. De aanbevelingen gaven een structuur voor de gesprekken en de oplossingsrichtingen.’

Onontkoombaar

Termen als ‘ketensamenwerking’ en ‘regie’ zijn inmiddels ook in Almere gevleugelde begrippen. Door het drama in Roermond werd het belang van meer en betere samenwerking echt onontkoombaar duidelijk. Ook voor de toezichthouders, die tot die tijd doorgaans net zo afgezonderd te werk gingen als de instanties waarop ze toezicht hielden. De Inspectie Jeugdzorg, Inspectie van het Onderwijs, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Inspectie Openbare Orde en Veiligheid waren tot ‘Roermond’ vooral bezig met controle op een afgebakend terrein en de naleving van specifieke wetgeving.

Aangespoord door kritische rapporten over die zwakke samenwerking en andere gezinsdrama’s waren wel al gesprekken gaande over meer samenwerking. Door het drama in Roermond kwam dat proces echter in een stroomversnelling, legt De Vries uit: ‘Voor het eerst keken we toen naar de keten en de manier waarop informatie werd overgedragen.’ De resultaten waren schokkend, niet in de laatste plaats voor de hulpverleners zelf. ‘Daaruit bleek dat er heel veel hiaten waren in de samenwerking tussen alle instanties rondom het gezin. En waar je dan ook achter komt, is dat als al die organisaties van elkaar geweten hadden wat ze wisten, ze anders gehandeld zouden hebben, en dat de kans groot is dat het drama dan niet gebeurd zou zijn. Je weet het natuurlijk nooit zeker, want zo’n vader gaat door het lint en steekt zijn huis in brand; dat kan altijd gebeuren. Maar de instanties die wij daar bij elkaar hadden zitten, zeiden “als we dit hadden geweten, dan hadden we toch meer dit of dat gedaan”.’

Om zulke drama’s in de toekomst te voorkomen, is besloten tot samenwerking van de vier inspectiediensten. Het nieuwe ITJ-team is ondergebracht bij de Inspectie Jeugdzorg, maar bestaat, afhankelijk van het onderwerp waarover de toezichthouders zich buigen, uit leden van alle vier voorgenoemde inspecties. Bovendien heeft inmiddels ook de Inspectie Werk en Inkomen zich bij het ITJ aangesloten. Het team onderzoekt de effectiviteit van samenwerking tussen instanties bij kwesties waar niemand écht over gaat, althans niet zelfstandig, zoals kindermishandeling, voortijdig schoolverlaten of overgewicht bij jongeren.

Voor de betrokken inspecteurs is het een heel andere manier van werken, constateert De Vries. Terwijl de inspecteurs van de afzonderlijke diensten controleren en zo nodig sanctioneren, moeten de leden van het ITJ-team vooral analyseren en adviseren: ‘Zij zijn gewend de wet als uitgangspunt te nemen. Een huisarts moet zich aan een protocol houden en de Inspectie voor de Gezondheidszorg kijkt of dat ook gebeurt. Bij het ITJ is het gezin of de jongere het uitgangspunt. Wat hebben zij nodig, wat betekent dat voor de samenwerkende instellingen en hoe die hun taak moeten uitvoeren? Je begint dus aan de andere kant, en dat is nieuw.’

Brede aanpak

Na de eerste proefonderzoeken in Almere en vier andere gemeenten is het ITJ in 2007 officieel van start gegaan. De werkwijze is steeds hetzelfde. Het ITJ signaleert een maatschappelijk probleem, bijvoorbeeld kindermishandeling, en maakt op basis van bekende gegevens een inschatting in welke gemeente dit het meest urgent zou kunnen zijn. Vervolgens wordt daar een analyse gemaakt aan de hand van documentatie en gesprekken met betrokkenen: de instanties, gemeente en de doelgroep zelf. Op basis van de uitkomsten maakt de gemeente een actieplan, dat door de inspectie ook weer wordt beoordeeld. Na twee jaar wordt een vervolgonderzoek gedaan om te kijken of er vooruitgang is behaald.

Die evaluatie wordt vaak wel bemoeilijkt door het ontbreken van goede cijfers, constateert De Vries. Hoe hoog de schooluitval is, wat het bereik is van het consultatiebureau en hoe vaak Halt-straffen worden opgelegd: gemeenten weten het vaak niet, zegt De Vries. ‘We proberen gemeenten aan te zetten tot verbeteringen en willen dat ook meetbaar maken. Maar het is lastig de eindsituatie te meten, als je niet weet hoe het er aan het begin voorstond.’ Anderzijds hebben de inspecties ook gegevens die de gemeenten weer niet hebben. Er wordt aan gewerkt om die beter beschikbaar te maken.

Sinds dit jaar is de aanpak van het ITJ verbreed. De Vries: ‘Het is vanuit Roermond, helemaal in het begin, gestart met de insteek van één onderzoek in één gemeente. Nu vergelijken we de aanpak van een aantal gemeenten op een onderwerp. Op die manier zijn meer algemene conclusies te trekken.’

Toch zijn de rapporten die er nu al zijn zeker ook voor meer gemeenten interessant, want de algemene conclusies zijn vaak vergelijkbaar: er wordt niet genoeg samengewerkt, onvoldoende uitgewisseld en het ontbreekt aan regie. ‘Het klinkt allemaal vanzelfsprekend’, beaamt De Vries. ‘Dat klopt. Dus waarom gebeurt het dan niet? Het zijn vaak dezelfde dingen die we tegenkomen; misverstanden over privacywetgeving, het gebrek aan aansturing en controle op het proces. Het is bewustwording waar wij voor zorgen. Geen enkele andere instantie dan het ITJ kan deze informatie op deze manier boven tafel krijgen. En dan zegt iedereen ineens: “ah, zo werkt het echt”. Er zit vaak een verschil tussen theorie en parktijk. En dat leggen wij bloot. ’

Verbeterd

Het onderzoek in Almere leidde tot enkele praktische veranderingen. Er is geen aparte keten tegen kindermishandeling opgezet. Wel is volgens wethouder Haanstra de samenwerking tussen de hulpverleners verbeterd. ‘We hebben een algemene keten jeugd’, vertelt de PvdA’ster. ‘Er zijn allerlei meer algemene afspraken gemaakt. Zodra bij een gezin vier of meer instanties zijn betrokken, zorgt de gemeente nu bijvoorbeeld voor de procescoördinatie.’

Over enkele maanden wordt het vervolgrapport van het ITJ verwacht. Dan wordt duidelijk of de inspanningen ook resultaat hebben gehad. Haanstra ziet het met vertrouwen tegemoet: ‘Die harde analyse aan het begin heeft echt aan het gevoel van urgentie bijgedragen. Ik ben heel positief over het traject. De les is dat je integraal moet kijken naar problemen, en dat proberen we ook op ander terreinen toe te passen. Maar ik vind ook dat het toezicht zo moet blijven. Al is het maar omdat het ook de samenwerking tussen verschillende overheidslagen kan verbeteren. Als een school nu tegenwerking ondervindt van een ketenpartner in de justitiehoek, dan wordt dat gezien, terwijl eerst misschien alleen de Onderwijsinspectie die school beripste.’