Waar blijft de innovatie?

Innovatie in de zorg maakt de meeste kans als gemeenten voor populatiegebonden bekostiging kiezen. Zo verdwijnt de perverse prikkel bij aanbieders om zo veel mogelijk zorg te leveren. Alleen: slechts een minderheid van de gemeenten doet het. 

SIechts 22 van de 344 onderzochte gemeenten hebben dit jaar voor populatiegebonden bekostiging gekozen. Dat blijkt uit onderzoek naar Wmoinkoopcontracten, op verzoek van Binnenlands Bestuur uitgevoerd door de Universiteit Twente. Daarnaast past ongeveer een derde van de onderzochte gemeenten een vorm van resultaatbekostiging toe. Veel andere gemeenten overwegen om volgend jaar met resultaatbekostiging te beginnen. Beide bekostigingsvormen worden beschouwd als een middel om innovatie van de grond te krijgen.

Uit het onderzoek blijkt dat een klein aantal gemeenten daarnaast speciale innovatiepotjes in het leven heeft geroepen. Zij reserveren een bepaald percentage van het budget voor de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015) voor de ondersteuning van innovatieve projecten. Het gaat daarbij doorgaans om 3 tot 10 procent van het totale Wmo-budget.

Harde cijfers over het aantal gemeenten met een dergelijk innovatiepotje heeft onderzoeker Niels Uenk niet, maar hij vermoedt dat het om niet meer dan 20 procent van het aantal gemeenten gaat (zie kader op pagina 23). Gemeenten kunnen daarnaast zelf initiatieven ontplooien om tot innovatie te komen.

Gemeenten die denken innovatief bezig te zijn door het inzetten van sociale wijkteams en ‘gekanteld werken’ – waarbij de vraag in plaats van het aanbod centraal staat en maatwerk het sleutelwoord is – komen er bij hoogleraar inkoopmanagement Jan Telgen en Uenk niet best vanaf. Anno 2015 kan dit geen innovatie in het kader van de decentralisaties meer worden genoemd, vinden beide onderzoekers. Zo is de kanteling al een breed gehanteerd principe sinds de invoering van de Wmo in 2007.

Ook het snoeien in het aantal producten dat vanuit de Awbz naar de Wmo 2015 is overgeheveld, valt bij de onderzoekers niet in de categorie innovatie. ‘Zolang er nog per uur of dagdeel wordt afgerekend, zal er in de feitelijke uitvoering van de zorg weinig veranderen. Voor zorgaanbieders blijft de perverse prikkel bestaan om zoveel mogelijk zorg te leveren’, stellen Telgen en Uenk. De echte vernieuwing wordt zo niet bereikt.

Sporadisch
De grootste winst is te halen bij de contracten met zorgaanbieders. In dit onderzoek legden Uenk en Telgen de focus op de manieren waarop gemeenten innovatie in de markt stimuleren: via het inkoopproces en de contractvoorwaarden die aan zorgaanbieders worden gesteld. ‘Het allergrootste deel van het Wmo-budget, laten we zeggen 95 procent, gaat simpelweg via inkoop naar de zorgaanbieders’, stelt Uenk.

Een goed middel om innovatie in het zorg- en ondersteuningsaanbod van marktpartijen te stimuleren, is het werken met resultaat- of populatiebekostiging, stellen beide onderzoekers. Gemeenten kiezen daar dus echter maar sporadisch voor. Onder de 22 die wel voor populatiebekostiging kozen bevinden zich de gemeenten Lelystad; Alphen aan den Rijn, Nieuwkoop en Kaag en Braassem.

Hierbij contracteert de gemeente een zorgaanbieder of een consortium van zorgaanbieders voor de organisatie van zorg en ondersteuning in een dorp, wijk of stadsdeel. Deze ‘hoofdaannemer’ is verantwoordelijk voor de totale zorgvraag van de populatie in het hem toegewezen gebied en ontvangt daarvoor een vooraf vastgesteld jaarbudget. ‘De kracht van deze wijze van bekostigen zit ‘m er onder meer in dat hier geen gedetailleerde verantwoording van de geleverde zorg nodig is’, verduidelijkt Uenk. ‘De gemeente als opdrachtgever is immers vooral geïnteresseerd in de effecten van de zorgverlening. Worden cliënten goed ondersteund, dan blijven mensen daadwerkelijk langer zelfredzaam.’

Meer tijd
In de wijze van verantwoorden lijkt populatiebekostiging wel op resultaatbekostiging. Ook hierbij richt de verantwoording zich op de bereikte effecten. Hoe de aanbieders de klus klaren, zal de gemeenten worst wezen. Uenk: ‘Zo krijgen zorgaanbieders optimale ruimte om nieuwe concepten in de zorg en begeleiding toe te passen.’ Resultaatbekostiging wordt ook wel trajectfinanciering genoemd. De zorgaanbieder krijgt een vast tarief per periode. Omdat ook hier het resultaat telt, hoeft de zorgaanbieder geen urenadministratie bij te houden. ‘De zorgaanbieder kan dus meer tijd besteden aan het feitelijke zorgproces’, aldus Uenk.

Ook kan beter aan de individuele wensen van de cliënt worden tegemoetgekomen, zonder dat de aanbieder daar meteen voor wordt gestraft. ‘Elke zorgaanbieder heeft cliënten waar in de ene week bijna geen begeleiding nodig is, terwijl hij in de andere week elke dag over de vloer moet komen.’ Ruim honderd gemeenten hebben dit jaar voor resultaatbekostiging gekozen, waaronder Tytsjerksteradiel en Achtkarspelen, Rotterdam, Leiden, Leiderdorp, Oegstgeest en Zoeterwoude en Den Haag. Uenk weet dat daarnaast veel gemeenten volgend jaar met deze vorm van bekostiging willen gaan werken.

Het gaat daarbij om onder meer Binnenmaas, Cromstrijen, Korendijk, Oud-Beijerland en Strijen, Bunnik, De Bilt, Wijk bijDuurstede, Utrechtse Heuvelrug en Zeist. Resultaat- en populatiebekostiging mogen dan innovatie stimuleren, er zitten wel haken en ogen aan. Het precies omschrijven van het verlangde resultaat, bijvoorbeeld. Ook het vervolgens meten daarvan is iets om je het hoofd over te breken. En wat is voor het te bereiken resultaat een passend tarief?

Zeer gedetailleerd
Uit onderzoek van inkoopdocumenten van gemeenten die resultaatsbekostiging toepassen, blijkt volgens Uenk dat resultaten soms op een zeer gedetailleerd niveau worden gespecificeerd. ‘Dan is het vervolgens makkelijker om de bereikte resultaten te meten.’ De onafhankelijke cliëntondersteuners in sociale wijkteams spelen volgens hem daarbij vaak een belangrijke rol. Ook de zogeheten zelfredzaamheidsmatrix, waarbij aan de hand van een standaard vragenlijst de mate van zelfredzaamheid wordt bepaald, wordt als meetinstrument ingezet. Met instrumenten als het cliënttevredenheidsonderzoek of IPA (impact op participatie en autonomie) wordt cliënten ook zelf gevraagd een oordeel te geven.

Bij de bepaling van het tarief gaan gemeenten soms simpelweg uit van het voor zorg en begeleiding beschikbare budget. Andere gemeenten maken een toedeling aan de hand van de voor- malige Awbz-producten en het aantal uren zorg dat cliënten onder het Awbz-regime ontvingen. Op de uitkomst van die rekensom wordt vaak een tariefskorting doorgevoerd. Gemeenten die voor populatiebekostiging hebben gekozen, moeten niet alleen vooraf het budget voor de hoofdaannemer bepalen. Ze dienen dan ook al te bedenken hoe te handelen als de hoofdaannemer niet met het budget uitkomt. In het contract moet nauwkeurig worden vastgelegd dat de hoofdaannemer geen cliënten mag weigeren, noch de zorgproblematiek mag afwentelen op de Wet langdurige zorg of de Zorgverzekeringswet.

Telgen en Uenk staan niet alleen in hun opvatting dat het werken met resultaatof populatiebekostiging een goed middel is om innovatie van de grond te krijgen. Ook de Raad voor Maatschappelijke Ondersteuning (RMO) benadrukt in zijn eind vorig jaar uitgebrachte advies ‘Leren innoveren in het sociaal domein’ dat nieuwe financiële prikkels een belangrijke sleutel in de transformatie zijn. Ze stimuleren preventiegericht en doelmatig werken, stelt de RMO. Want hoe redzamer de burger, hoe minder aanspraak zal worden gemaakt op maatschappelijke ondersteuning.

Prikkels
In dit onderzoek hebben hoogleraar inkoopmanagement Jan Telgen en onderzoeker Niels Uenk van de Universiteit Twente met name gekeken naar de wijze waarop gemeenten marktpartijen prikkelen om met nieuwe vormen van zorg en ondersteuning te komen. De kern betreft de prikkels in het systeem: zijn die gericht op ‘uren draaien’ en stimuleren ze vooral productie of zijn de prikkels gericht op uitkomsten. Bij resultaat- en populatiebekostiging wordt gekeken naar het bereikte resultaat. Beide vormen worden daarom door de onderzoekers beschouwd als middel om innovatie van de grond te krijgen.

Innovatiepotjes
In de regio Arnhem hebben twaalf gemeenten gezamenlijk individuele voorzieningen voor de Wmo en de Jeugdwet ingekocht. Bij deze contractering is 3 procent van het totale inkoopbudget afgeroomd dat nu in de vorm van een Innovatiefonds beschikbaar wordt gesteld. De helft van dit budget is bestemd voor lokale innovaties, de andere helft voor regionale vernieuwing. In totaal is 6,8 miljoen euro beschikbaar.

Doel van het innovatiebudget is om maatschappelijke organisaties, zorgorganisaties en inwoners te stimu- leren om met vernieuwende, verrassende en inspirerende plannen te komen. Ook Kampen heeft een subsidieregeling Innovatie Sociaal Domein. De jaarlijks beschikbaar gestelde zeven ton is bedoeld voor vernieuwende projecten in het sociaal domein.