De dure les van Venlo

Sanering tekort in sociaal domein

Een pijnlijke weg moest Venlo gaan, alvorens er schoon schip kon worden gemaakt in de gemeentefinanciën. Er kwamen lijken uit de kast, waarvan de meeste betrekking hadden op Jeugdzorg en Beschermd Wonen, en die de gemeente verder het moeras in trokken. Twee wethouders, die in het voorjaar van 2017 totaal werden overrompeld door het tekort, sneuvelden. ‘Wij kunnen niet anders dan constateren dat het financiële systeem voor dit domein niet afdoende werkt’, aldus het college. De gemeenteraad eiste stringente maatregelen. Een ‘i’ moest dat voor elkaar krijgen, met aan het hoofd een crisismanager. In de gemeenteraad heette die al snel de ‘brandweercommandant’. Dat is Jan Hijzelendoorn, oud-topsporter, afkomstig uit het bedrijfsleven met een prestatiegerichte kijk op bedrijfsvoering.

Hijzelendoorn kan wel lachen om zijn bijnaam die, erkent hij, niet heel ver bezijden de waarheid is. Want er viel veel te blussen, merkte hij al vlot. Een paar weken nadat hij als adviseur was benoemd, vroeg en kreeg hij een ruimer mandaat. Want hier en daar wat tweaken volstond niet, volgens hem. ‘Om, zelfs binnen een gemeentelijke omgeving, binnen een jaar een turn-around te realiseren is echt vereist dat je kunt zeggen: zó gaat het gebeuren. Als je niet diep ingrijpt en denkt dat het wel goed komt, loop je in no time uit de pas en duurt het jaren voor je op het niveau bent waar je moet zijn.’ De structurele maatregelen, hierna beschreven, maakten dat Venlo ontsnapte aan verscherpt provinciaal toezicht, wat bijvoorbeeld Sittard-Geleen niet lukte omdat die gemeente z’n begroting sluitend kreeg met incidentele dekkingsmaatregelen.

Laksheid
Allereerst moest het lek boven. Onder meer de factuurverwerking bleek een bron van veel problemen. Zo gebeurde het in Venlo dat zorgverleners achteraf nog 800 cliënten aanmeldden die zonder dat de gemeente er weet van had, zorg kregen. Begin april 2018 had de gemeente van sommige aanbieders nog geen afrekening over 2017 ontvangen, met als uitschieter een factuur van 1,5 miljoen euro.

Niet altijd was sprake van laksheid, maar deels ook van gewoonte, weet Frans Schatorjé, coördinerend wethouder sociaal domein (EENlokaal). Toen nog moest worden gedeclareerd bij het rijk of de provincie was het volgens hem niet ongebruikelijk dat de rekeningen binnenkwamen lang nadat zorg was verleend. Nu gebeurt dat maandelijks voor de ‘prestatiegericht’ ingekochte percelen, in combinatie met een systeem van bevoorschotting. Niet tijdig declareren betekent: geen geld.

Doordat de administratie niet op orde was, hadden ambtelijke en politieke top nauwelijks inzicht in belangrijke kengetallen, waardoor het onmogelijk was betrouwbare financiële prognoses af te geven voor lopende en komende boekjaren. Pas in mei 2017 was duidelijk dat het tekort 12 miljoen bedroeg over 2016. ‘Een duidelijk teken dat de verslaggeving niet op orde was’, aldus de crisismanager. En zo was het: over 2017 nam het resultaat nog monstrueuzer vormen aan dan verwacht. ‘Over de duim kwam ik op 22 miljoen uit’, aldus Hijzelendoorn.

‘Uiteindelijk werd het 25 miljoen. We hebben gekeken of het beleid misschien te ruimhartig was. Maar eigenlijk was dat gewoon prima. Dan kom je al heel snel bij de uitvoering van het beleid terecht.’ De conclusie: ‘De kwaliteit van de toewijzingen was niet op orde. Er werd te ruim geïndiceerd. We hebben de mensen on the job leren indiceren, alles binnen de bestaande beleidsregels.’

Banaal
Ook Melissa Jansen, die in Venlo de coordinatie doet van het contractmanagement zegt : ‘Veel inwoners werden verwezen naar beschermd wonen en andere dure maatwerkvoorzieningen. We hebben gedetacheerde medewerkers in de wijkteams gestimuleerd om beter te beoordelen wat vanuit de basis en het eigen netwerk opgelost kan worden, zoals het beleid ook is geformuleerd.’

Zit een cliënt eenmaal in een zorgtraject, dan moet zo snel mogelijk een stap terug gedaan worden naar lichtere of geen zorg. Jansen ‘Je kunt aan de voorkant knijpen, maar als er niemand uitstroomt wordt het reservoir dat je moet financieren steeds groter. Al na een half jaar bleek dat velen prima geholpen waren met een lichtere vorm van zorg. Bijvoorbeeld van begeleid wonen naar individuele begeleiding. Beschermd wonen kost al gauw 50.000 euro per persoon per jaar. Als iemand dat nodig heeft, krijgt hij dat. Maar zo niet, dan is er een groot belang om af te schalen. Ook voor cliënten zelf, want als de situatie te lang duurt, maak je ze afhankelijk.’ Het voordeel, volgens Jansen: ‘Met lumpsum financiering voelen zorgaanbieders zelf ook die druk, anders hebben zij teveel cliënten met een zware zorgvraag.’

Die zakelijke opstelling ontbrak bij sommige aanbieders aanvankelijk, proefde de crisismanager. Het uitgangspunt was volgens hem sterk dat de gemeente het wel zou oplossen. ‘Er meldden zich zorgaanbieders die zonder blikken of blozen zeiden 150.000 of 200.000 euro meer nodig te hebben. Vroegen we wat ze voor het budget wél konden doen, dan vonden ze dat een banale vraag; ze wilden het over de inhoud hebben. Uiteindelijk kwam de aap uit de mouw: met minder geld moesten ze ingrijpen in hun organisatie.’

Blanco cheques
Tijdens de sanering kwam Venlo tot de conclusie dat het PxQ-model voor zorg zo snel mogelijk overboord moest. ‘Een blanco cheque’, volgens Hijzelendoorn. ‘PxQ gaat vaak op een wonderlijke manier samen met een stijgende vraag’, zegt ook Jansen over dit financieringsmodel. En, zegt ze: ‘Ik heb gesprekken gevoerd waarvan ik dacht: dit gaat niet meer over cliënten of kinderen, maar over omzet.’

Een kernteam kreeg als opdracht greep te krijgen op de toegang. Dat wierp na één kwartaal al vruchten af, volgens Hijzelendoorn: ‘Bij Jeugdzorg zien wij een stabilisatie van de instroom en bij de WMO- begeleiding een daling. Het heeft erin geresulteerd dat we in 2018 13 miljoen omlaag gaan, in 2019 nog eens 10 miljoen en dat we in 2020 vermoedelijk breakeven zijn. Daarnaast hebben we de slimste jongetjes en meisjes van de klas aan het werk gezet om een aanvraag te schrijven voor het fonds tekortgemeenten. Uit de stroppenpot krijgen we 21,7 miljoen, landelijk gezien het hoogste bedrag.’ Het aantal contractpartijen waar Venlo mee werkte maakte de zaak ook knap onoverzichtelijk, voegt Schatorjé toe aan het verhaal van Jansen en Hijzelendoorn.

‘Honderden waren het er, op alle onderdelen van het sociaal domein. Door een nieuwe aanbesteding konden we een schifting maken.’ Na een flinke snoeibeurt werden het er vijftien á twintig per onderdeel. Schatorjé: ‘Met die aanbieders maken we nu afspraken over het wát en niet over het hoe. Dat laatste deden we voorheen wel: we bemoeiden ons met de uitvoering. We maken nu afspraken over aantallen en prijzen, maar ook over wat partijen daarvoor moeten realiseren. Contractpartijen hebben een opdracht in de transformatie gekregen. En weigeren ze dat’ – zijn hand maakt een kruisje – ‘dan vallen ze af.’

Risicodossiers
In het nieuwe model zijn ‘kansendossiers’ en ‘risicodossiers’ geïntroduceerd, waarmee Venlo probeert optimaal gebruik te maken van de kennis en kunde van de inschrijvende partijen. Wie meedoet aan een aanbesteding krijgt daarmee een uitgelezen kans om zich te onderscheiden met plannen die samenwerking in de keten bevorderen en die bijdragen aan de ambitie – afschalen, doorstroom en uitstroom. Dat kan door een aanpak aan te dragen waar de opdrachtgever zelf niet aan heeft gedacht, of die net buiten de geformuleerde scope valt.

In ‘risicodossiers’ kunnen aanbieders al in de offerte de risico’s benoemen die specifiek zijn voor het domein, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen risico’s die voor rekening van de opdrachtnemer zijn en die voor de opdrachtgever. Ook hiermee kan de aanbieder zijn kennis en toegevoegde waarde laten zien door scherp risico’s te beschrijven en beheersmaatregelen proactief te bedenken. ‘Met de goede aanbieders, die echt in een partnership willen investeren, gaan we door. Van partijen met een kortetermijnvisie en een mentaliteit van “pakken wat je pakken kan” nemen we afscheid’, aldus Hijzelendoorn.

‘Binnen de financieringsafspraken kunnen aanbieders aangeven als er sprake is van nieuwe instroom boven de afspraken. In zulke gevallen kunnen we bijstellen’, aldus Melissa Jansen. ‘Maar nooit zonder extra onderbouwing en cijfers. Dit helpt ons om intern een beeld te krijgen van wat op ons af komt. In de contracteringen voor 2019 hebben we gezien dat dit werkt. We wisten van tevoren scherp wat de realisatie van 2018 is en wat we voor aanbieding zouden kunnen doen.’

Intensief ‘relatiemanagement’ maakt in Venlo deel uit van de omslag. Zorgaanbieders hebben elke drie weken een gesprek met hun accountmanager, vertelt Schatorjé. ‘Er wordt gesproken over de aantallen cliënten in zorg, de problemen, over de transformatie.’ Voor het contact met de huisartsen is er een aparte relatiemanager, om te voorkomen dat wordt verwezen naar niet-gecontracteerde zorg. Daarnaast nam het aantal cliënten met een persoonsgebonden budget tegen de verwachtingen in niet toe, maar daalde het met 40 procent, mede dankzij de opstelling van de huisartsen en de wijkteams.

‘Heftig’ vonden de zorgaanbieders de nieuwe verhoudingen volgens Jansen. ‘Maar ze stellen het veelvuldige contact met de relatiemanagers ook op prijs. Vaak gaven zij de afgelopen jaren zelf signalen af over wat niet goed ging. Het gesprek daarover wordt nu doorlopend gevoerd en de oplossing eerder gevonden.’ Voor de professionals in het sociaal domein deden de ingrepen soms flink pijn. De indicering door gedetacheerden werd door een externe partij beoordeeld op basis van steekproeven.

Hijzelendoorn: ‘We hebben echt geïnvesteerd in onze mensen, maar uiteindelijk degenen die niet aan de maat waren vervangen. Andere medewerkers zijn uit hun comfortzone gehaald en kregen zaken te horen waar ze nog nooit over gedacht hadden. Ze hebben een reuze klus geklaard door, soms met angst en beven, uit te voeren wat wij wilden. Het vreet aan je als je hard werkt en het resultaat is telkens onvoldoende. Na aanvankelijk topdown crisismanagement zijn we weer aan het opbouwen, waardoor het elan terugkeert.’

Abonnementstarief
En dan zijn er nog de cliënten. Wat vinden die ervan dat ze soms een andere vorm van of zelfs géén zorg kregen door de ingrepen? Hijzelendoorn: ‘Daarvoor hebben we twee graadmeters: cliënttevredenheid en het aantal gevallen bezwaar en beroep. Het aantal bezwaren is verdrievoudigd, maar het percentage gegrond verklaarde zaken daalde. Voor mij een teken dat de medewerkers hun werk goed doen.’

Schatorjé juicht niet te vroeg, maar kijkt met spanning uit naar de meicirculaire. ‘Sommige ontwikkelingen kunnen extra kosten opleveren in het sociaal domein, met een grote toename van de vraag als resultaat.’ Hij doelt met name op het ‘abonnementstarief’ voor huishoudelijke hulp dat per 2019 is ingegaan en nieuwe gemeentelijke taken met betrekking tot seksueel geweld en mensenhandel. ‘De vraag is of dat straks binnen de financiële opdracht uitgevoerd kan worden.’