CRvB stelt strenge eisen voor weigeren maatwerkvoorziening

Wmo-maatwerkvoorzieningen weigeren omdat de inwoner ook terecht kan bij de zorgverzekeraar? Dat gaat niet zomaar, laten twee uitspraken van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) zien. ‘De situaties zijn zelden zwart-wit.’

In beide zaken gaat het om gemeenten die volgens de CRvB onterecht een maatwerkvoorziening hebben geweigerd. Uit de eerste uitspraak blijkt dat het onderzoek van de gemeente Moerdijk onvolledig en onzorgvuldig is. Het college van B en W meende dat een stoel, die de inwoner voor zijn beperking nodig heeft, niet onder de Wmo 2015, maar onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt. Daar ging de hoogste bestuursrechter in socialezekerheidszaken niet in mee. Het college had namelijk de andere problemen – armklachten, een verminderde beenfunctie, longklachten, rug- en zichtproblematiek – eveneens moeten betrekken bij de vraag of en zo ja welke ondersteuning de man nodig heeft.

Eigen kracht

De ‘eigen kracht’ heeft een belangrijke rol in deze uitspraak. Om uit te leggen wat daaronder moet worden verstaan, nemen de rechters de geschiedenis van de totstandkoming van de Wmo 2015 mee in hun afwegingen. Daaruit maken zij op dat als een cliënt voor zijn of haar problematiek aanspraak kan maken op voorzieningen die op grond van een andere wettelijke regeling bestaan, zoals de Zvw, dit valt onder de ‘eigen kracht’.

Medisch advies

Bij de tweede uitspraak is de gemeente Utrechtse Heuvelrug betrokken. Net als bij de vorige zaak werd de inwoner doorverwezen naar de zorgverzekeraar. Ten onrechte, oordeelt de CRvB. Weliswaar viel een behandeling in verband met angst- en stemmingsstoornissen van de inwoner onder de Zvw, maar uit het medisch advies volgt meer: er zijn ook beperkingen als gevolg van een zenuwinklemming, waarvoor geen behandeling mogelijk is, en er is naast de behandeling behoefte aan begeleiding. De inwoner heeft namelijk ‘een behoorlijke ondersteuningsbehoefte’. Het was volgens de CRvB ‘op voorhand aannemelijk (…) dat het college een maatwerkvoorziening van een ruime omvang had moeten verstrekken.’

Niet tegenwerpen

Het zijn twee losse uitspraken, maar beide moeten samen worden bezien, zegt Dennis van Tilborg. Hij is advocaat bij AKD. ‘De eerste zaak’, zo legt hij uit, ‘gaat met name over de procedurele en financiële kant. Als er voor de problematiek die tot een ondersteuningsbehoefte leidt een voorziening op grond van een andere wet bestaat, zoals de Zvw, dan mag daar naar worden verwezen.’

De tweede voegt daar een inhoudelijke component aan toe. Van Tilborg: ‘Als er voor de inwoner reële behandelmogelijkheden bestaan onder de Zvw, mag van hem of haar worden verwacht dat hij of zij die benut en zich ten volle inspant om de behandeling optimaal te laten verlopen. Dat valt onder de eigen kracht. Maar wanneer die behandelmogelijkheden er niet (meer) zijn, mag de gemeente de cliënt dit niet tegenwerpen.’

Reële mogelijkheden

Een ander aspect is dat de gemeente goed moet kijken naar de totale ondersteuningsbehoefte. ‘Mogelijk kan dit deels worden opgelost met een Zvw-behandeling. Maar het kan dat iemand daarnaast nog ondersteuning nodig heeft. Als gemeente moet je ook daar onderzoek naar doen’, verduidelijkt Van Tilborg. De CRvB spreekt over ‘reële mogelijkheden’ voor behandeling die vallen onder de Zvw. Indien die ontbreken, heeft de inwoner bijvoorbeeld te maken met een chronische beperking en komt de Wmo 2015 weer in beeld. ‘In ieder geval hebben in beide gevallen de gemeenten te makkelijk gewezen naar de voorliggende voorziening van de Zvw’, vat Van Tilborg samen.

Meervoudige problematiek

Heel vernieuwend zijn deze uitspraken niet. De rechtspraak onder de oude Wmo (2007) wees in dezelfde richting. Toch acht Van Tilborg beide uitspraken wel relevant voor gemeenten. ‘Zeker sinds de eerste uitspraak is er nu meer duidelijkheid over wanneer iemand kan worden doorverwezen naar de zorgverzekeraar, en wat er in dat kader op grond van het zorgvuldigheidsbeginsel van gemeenten wordt verwacht. Gemeenten moeten goed kijken of er naast of na een Zvw-behandeling nog een ondersteuningsbehoefte is.’

De situaties zijn volgens de advocaat zelden zwart-wit. ‘Vaak hebben mensen te maken met meervoudige problematiek. Zij kunnen bijvoorbeeld tijdens of na een behandeling nog steeds behoefte hebben aan begeleiding of hulp bij de administratie. Dat valt dan weer onder de Wmo 2015, terwijl een noodzakelijke behandeling onder de Zvw valt. Aan gemeenten de lastige taak om in ieder individueel geval te onderzoeken wat nodig is, zo nodig in afstemming met de zorgverzekeraar.’