Fusiezorgen

De Tweede Kamer stond op haar achterste benen toen dit voorjaar de fusie werd aangekondigd tussen woningcorporatie Woonzorg Nederland en zorgaanbieders Evean Groep en Philadelphia. Deze drie organisaties willen samen verder gaan als Espria. Met 38.000 werknemers, ruim 225.000 klanten en een omzet van 1,4 miljard euro zou Espria in één klap het grootste woonzorgbedrijf in Nederland zijn. De Kamer was bang dat met die schaalvergroting de menselijke maat uit het oog zou worden verloren.

 

Jan Bultsma is expert op het gebied van fusies in de nonprofitsector. Hij schreef er een boek over: Focus op fusie. Hij begrijpt de commotie wel. ‘Het argument van de menselijke maat zul je niet snel horen bij een fusie in het bedrijfsleven. Daar heeft schaalvergroting een positieve connotatie. Maar in de nonprofitsector is dat anders. En zéker in de zorg. Dat is een intiem product, dat is gebaat bij lokale dienstverlening. Bij een moloch als Espria bestaat het risico dat de afstand tussen de cliënt en de zorgaanbieder te groot wordt.’

 

Hoe groot dat risico in werkelijkheid is, zullen we voorlopig niet te weten komen want minister Ella Vogelaar (PvdA, Wonen, Wijken en Integratie) ging niet akkoord. Niet uit angst voor het verlies van de menselijke maat, maar omdat zij op juridische gronden haar goedkeuring niet wil geven aan de statutenwijziging die nodig is voor de fusie.

 

Saillante details zijn dat de fusie in april wél was goedgekeurd door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) en dat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) recentelijk concludeerde dat schaalvergroting juist tot betere zorg kan leiden. ‘Er wordt al jaren volop gefuseerd in de zorg. Tien jaar geleden begonnen de ziekenhuizen er mee. Ook toen was er paniek. Men was bang voor het ontstaan van zorgfabrieken, verlies van kwaliteit en het teruglopen van het aantal vestigingen’, vertelt Rien Meijerink, voorzitter van de RVZ. Maar uit diverse studies blijkt juist het tegenovergestelde het geval te zijn.

 

‘Het aantal vestigingen is na de fusies gelijk gebleven en de kwaliteit zelfs in de meeste gevallen verbeterd. Dat is ook wel uit te leggen. In een klein, regionaal ziekenhuis voeren de specialisten misschien maar één of twee keer per jaar een heel gecompliceerde operatie uit. In een groot ziekenhuis gebeurt dat vaker en is het medische team dus beter geoefend. Als die ziekenhuizen fuseren, hebben de specialisten van dat kleine ziekenhuis ook vaker de mogelijkheid om ingewikkelde operaties te doen. Dat is alleen maar goed nieuws voor de patiënten.’

 

Als voorbeeld noemt Meijerink de ‘A12-ziekenhuizen’ (Groene Hart Ziekenhuis in Gouda, Lange Land Ziekenhuis in Zoetermeer en Medisch Centrum Haaglanden en Bronovo in Den Haag), waar specialisten samenwerken om meer ervaring in de operatiekamer op te doen. ‘Het resultaat van die samenwerking is meer overlevingskans voor de patiënten. Dat is keihard aangetoond bij patiënten met eierstok- en slokdarmkanker.’

 

Als het gaat om curatieve zorg is de RVZ ronduit positief over schaalvergroting. Dat ligt genuanceerder voor de zorg die valt onder de Algemene wet bijzondere ziektekosten (verpleging en verzorging, geestelijke gezondheidszorg). ‘Dat is de zorg die je dichtbij huis wil regelen omdat je er dagelijks voor een langere periode gebruik van moet maken. Als er in die sector wordt gefuseerd zie je toch nog wel eens dat de kwantiteit en de variëteit op de tocht komen te staan. Dat de cliënt geen organisatie voor thuis- of kraamzorg meer in de buurt heeft of dat de keuzemogelijkheid verdwijnt. Daar moeten we de vinger aan de pols houden.’

 

Schaalvergroting

 

Groter groeien om klein te kunnen blijven, is een vaak gebruikt argument om een fusie te rechtvaardigen. Het klinkt mooi, maar werkt het in de praktijk ook écht zo? Jan Bultsma: ‘Het werkt eigenlijk alleen als de schaalvergroting zich beperkt tot de interne organisatie, de back office. Daarmee bedoel ik het samenvoegen van het bestuur, het gezamenlijk inkopen van dure apparatuur en het beheer van panden. Het directe contact met de klant moet kleinschalig en persoonlijk blijven.’

 

Maar daar gaat het in de praktijk helaas vaak mis, weet Bultsma, die bij veel fusies van nonprofitorganisaties betrokken was, onder meer bij die van Slachtoffer Hulp, Veilig Verkeer Nederland en Forum, landelijk centrum voor multiculturele ontwikkeling. ‘Een fusie zorgt bijna altijd voor meer bureaucratie omdat de afstand tussen het bestuur en de werkvloer wordt vergroot. Om de organisatie beheersbaar te houden, komen er meer regels en is er minder ruimte voor een individuele aanpak en dat merkt de klant.’

 

Bultsma is van mening dat er té vaak - zowel in het bedrijfsleven als in de nonprofitsector - wordt gedacht dat fusies de pleister op álle wonden zijn. ‘Ik ben geen principiële voor- of tegenstander van fusies. Ik constateer alleen dat veel organisaties niet goed voor ogen hebben wat ze met een fusie willen bereiken. Ze stappen er slecht voorbereid in en omdat de gewenste uitkomst vaak niet duidelijk op papier staat, kunnen ze onderweg niet goed checken of ze nog wel op het juiste spoor zitten of dat er moet worden bijgestuurd. Op die manier kun je met een fusie heel anders uitkomen dan je van te voren bedacht had.’

 

Onderwijs

 

Bultsma vindt de zorg van de Tweede Kamer dan ook niet onterecht. ‘Het is goed dat ze nu al aan de bel trekken en niet net zo lang wachten als bij het onderwijs. Dat is al kapot gefuseerd. De leerfabrieken als Hogeschool InHolland en Regionale Onderwijs Centra zijn al een feit. Daar doet een mooi rapport van de commissie-Dijsselbloem niets meer aan.’

 

Maar tegelijkertijd vindt Bultsma dat de politiek boter op het hoofd heeft. ‘Die fusies in het onderwijs en de zorg komen niet zomaar uit de lucht vallen. Het heeft allemaal te maken met overheidsbeleid. De marktwerking is nota bene door de politiek zélf geïntroduceerd in de gezondheidszorg.’

 

Meijerink van de RVZ wijst daar ook op. ‘Voormalig minister Hoogervorst heeft ingezet op die lijn, dan moet je zorginstellingen niet meteen terugfluiten als ze zich ook meer marktgericht gaan gedragen. We moeten natuurlijk wel de kwaliteit in de gaten houden, maar als we nu alles weer terugdraaien, zetten we de klok tien jaar terug.’

 

Paulus Jansen van de Socialistische Partij is blij met de beslissing van minister Vogelaar. Zijn partij was in mei een van de ondertekenaars van de CDA-motie tégen de mega-fusie tussen Woonzorg Nederland, Evean Groep en Philadelphia. ‘Woonzorg Nederland doet het al heel lang slecht en ook over die zorginstellingen hoor ik veel negatieve berichten. Dat denken ze met deze fusie te kunnen verdoezelen. Maar als je drie organisaties met problemen gaat fuseren, worden die problemen echt niet kleiner.’ Zelfs als gezonde organisaties fuseren, ziet de SP’er de voordelen niet. ‘Fusies werken bureaucratie in de hand en de controleerbaarheid wordt lastiger. ‘De wethouder van een middelgrote gemeente gaat sneller door de knieën voor zo’n corporatie met woningen in heel Nederland. De verhoudingen groeien scheef.’

 

VVD-Kamerlid Charlie Aptroot zit minder geharnast in de fusie-discussie. ‘Wij hebben de motie ook niet ondertekend. Wij vinden dat de Kamer niet op de stoel van de NMa moet gaan zitten. Wel zou het toezicht op fusies scherper kunnen. Zeker als het gaat om zorg. De kwaliteit moet gewaarborgd blijven en ook de keuzevrijheid.’

 

Geslaagd

 

Louis Houwen is advocaat gezondheids- en ondernemingsrecht en heeft al veel fusies van zorginstellingen begeleid. ‘Mijn eerste zorgfusie was die van de Issala Klinieken in Zwolle in 1998. Dat was toen echt nog heel bijzonder.’

 

Sindsdien zijn er veel fusiedossiers van zorginstellingen door zijn handen gegaan. Hij moet even nadenken over een voorbeeld van een geslaagde fusie in de zorg. ‘De enige die ik zo vlug kan bedenken is die tussen de Nijmeegse Pompe Kliniek (forensische psychiatrie) en de reguliere ggz-instelling Forum. Zij hebben hun expertise en kwaliteiten echt gebundeld.’

 

Maar als hij eerlijk is, ziet Houwen van de meeste fusies de meerwaarde totaal niet. ‘Ik zit nu weer met een dossier waarbij ik me echt afvraag wat het nut is van de fusie. Dat heb ik ook gezegd tegen de betreffende organisatie. Maar mijn ervaring is dat als ze eenmaal een fusie in hun hoofd hebben, het haast onmogelijk is om dat er weer uit te krijgen.’

 

Toch blijft Houwen verkondigen dat organisaties vaak beter een joint venture kunnen sluiten dan een fusie. ‘Dan heb je wel de lusten van een verregaande samenwerking, maar niet de lasten. Je kunt bijvoorbeeld gezamenlijk inkopen en ondersteunende diensten samenvoegen.’ Hij is ervan overtuigd dat na al die expansiedrift van bedrijven er een tegenbeweging op gang zal komen. ‘Je ziet nu al dat er behoefte aan kleinschaligheid ontstaat. Let op mijn woorden: dat wordt dé nieuwe trend.’

 

Wie beslist of fusie doorgaat?

 

Bij fusies in het bedrijfsleven heeft de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) het voor het zeggen. Bij fusies in de nonprofitsector zijn er meer partijen bij betrokken. De fusieplannen van corporatie Woonzorg Nederland en de zorginstellingen Evean Groep en Philadelphia werden dit voorjaar goedgekeurd door de NMa. Overigens wel op de voorwaarde dat Woonzorg Nederland vastgoed moet afstoten in twee regio’s waar het gezamenlijke marktaandeel van de fusiepartners anders te groot werd.

 

Ook minister Ella Vogelaar (PvdA, Wonen, Wijken, Integratie) keurde de voorgenomen fusie op hoofdlijnen goed, zij gaf toestemming voor de statutenwijziging die een personele unie (dit is een minder verregaande samenwerking dan een bestuurlijke fusie) mogelijk maakt. Het licht leek dus op groen te staan voor het nieuwe woonzorgbedrijf Espria. Maar nu heeft Vogelaar het licht alsnog op rood laten springen. Een bestuurlijke fusie van een woningcorporatie met één of meerdere organisaties van buiten de volkshuisvesting is strijdig met huidige regelgeving. En die regels wil minister Vogelaar niet aanpassen. Ze ziet risico’s voor de kwaliteit van de volkshuisvesting.

 

De minister is op zichzelf positief over de inhoudelijke intenties van Woonzorg Nederland en de twee zorginstellingen om diverse nieuwe projecten re realiseren waarin via zorggebonden woonvormen maatwerk kan worden geleverd. Toch acht zij de bestuurlijke fusie een te vergaande vorm van samenwerking. Het is nadrukkelijk niet toegestaan dat woningcorporaties ook zorgtaken op zich nemen. Minister Vogelaar heeft dus de bevoegdheid om fusies van woningcorporaties tegen te houden. Ook al zijn ze goedgekeurd door de NMa.

 

Haar collega minister Ab Klink (CDA, Volksgezondheid), heeft die bevoegdheid nog niet. Maar nu het aantal fusies in de zorg toeneemt, wil Klink óók de bevoegdheid om fusieplannen te toetsen én fusies zonodig tegen te houden. Ook gaan er stemmen op om de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) een aparte fusietoets te laten uitvoeren, bovenop die van de NMa. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg ( RVZ) vindt zo’n aparte fusietoets voor de zorg overdreven. ‘We moeten het niet onnodig ingewikkeld maken. De NMA doet uitstekend werk’, aldus Rien Meijerink, voorzitter van de RVZ.