Werken zoals iedereen wil, maar de oude hokjes spelen nog hoog op

We hebben stormachtige weken achter de rug. Er zijn geen bomen omgevallen, maar het scheelt niet veel. De publicatie op de site van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) dat wij niet zouden meewerken aan controle door een zorgverzekeraar - en we kregen straf - leidde tot uhhh … commotie.

We hebben toen pers, relaties en zorgverzekeraars uitgenodigd voor een kijkje in onze open keuken. Controle-gedoe speelt niet alleen bij ons maar bij alle partijen in de zorg. Dat heeft de Rekenkamer deze week nog geconstateerd.

Controle is goed en we werken daar volop aan mee. We zijn niet bang, hebben niets te verbergen. De controles door twee (andere) verzekeraar-clusters hebben we ook goed doorstaan. Het is voor verzekeraars ook nieuw en aftasten wat wel en niet kan. Samen komen we er wel uit. Maar dan wel samen. Dus geen dreigbrieven, stoppen met betalingen en juridische oekazes dan wel weigeringen om te overleggen, laat staan gewoon praten of telefoneren.

Het punt is dat we niet in de hokjes passen. We hebben voor verzekeraars een ‘opvallend’ declaratiepatroon, dus dat zal wel ‘fout’ wezen! Maar dat is uit te leggen. We hebben een andere (integrale) werkwijze dan de meeste zorginstellingen, waarmee we worden vergeleken. We zijn overigens door onze integrale werkwijze in the long run goedkoper. Wat is mooier voor een zorginkoper? Maar goed, het geeft dillemma’s. Wat is wel en wat niet ‘verzekerde zorg’? En wie bepaalt dat?

We begrijpen goed waar verzekeraars mee zitten. Zeker met die gekke GGZ. Dat lossen we niet op met koude controles op ‘oude’ formele aspecten, waarbij het normenkader niet duidelijk is. Wij worden soms zelfs over 2010 achteraf afgerekend op normen die pas in 2013-2014 zijn ingevoerd. Het gaat niet om controle op goede zorg, op kwaliteit, maar het gaat om het zoeken naar administratieve ‘fouten’. Om wantrouwen. Enfin.

We zijn als ‘vernieuwer’ onderdeel van een maatschappelijk debat. Verzekeraars ontwikkelen zich steeds meer naar ‘medisch-specialistische zorg’. De transformatie jeugdzorg is echter gericht op demedicaliseren, normaliseren, integrale zorg. Die ‘medische’ ontwikkeling bij verzekeraars is tegenstrijdig met de komende Jeugdwet.

Ik denk dat het debat gevoerd moet worden over hoe we met kinderen en gezinnen willen omgaan qua hulp. Van de week was in het nieuws dat 25% van alle kinderen leer- en gedragsproblemen heeft. Dat is veel te veel en klopt niet met onderzoek dat decennia lang aangeeft dat gemiddeld 10% van onze jeugdigen enige vorm van zorg behoeft. En daarvan 2%-punt zware zorg. Er moet iets mis zijn met onze definitie van wat normaal is.

Zorgvernieuwers proberen dat normaliseren er weer in te brengen. Dat is wat iedereen ook wil met de Jeugdwet. Wij staan vierkant achter ons werk, maar we zijn gewoon ‘te vroeg’. De oude hokjes spelen ons parten. Transitiejaar 2015 is nog ver weg. We ploeteren verder en hopen dat 2015 gauw komt, liefst al in 2014.

Mechtild Rietveld

Meer columns van Mechtild Rietveld leest u hier.

Mechtild Rietveld

Vanalleskunner

Bekijk alles van Mechtild Rietveld

Reacties: 6

U moet ingelogd zijn om een reactie te kunnen plaatsen.

joop / deskundige

als client van ggz loop je de kans dure invorderingen te krijgen voor hulp die je niet echt gehad hept ook

kunnen deze clienten dergelijke bedragen van soms wel meer dan 1000 euro per jaar niet ophoesten .

Rik / journalist

Wie zijn 'wij' in dit stuk? Een ziekhuis, een huisarts, nog een andere zorgaanbieder? Ik lees het nergens.

Frits van Vugt / Public Consulancy & voorzitter van 2 lokale rekenkamers

Controle om zorg- en verzekeringsfraude te voorkomen is juist goed!

Helaas wordt er veel gefraudeerd in de volksgezondheid- en zorgsector. Bijna wekelijks is er weer een geval in het nieuws. Medisch specialisten, ziekenhuizen, zorginstellingen, op veel plaatsen worden ten onrechte (te) hoge rekeningen gestuurd (duurdere DBC's gedeclareerd), te hoge indicatiestellingen afgegeven, of zelfs gefactureerd voor behandelingen die niet plaats hebben gevonden. Het lukt zorgverzekeraars niet om hier adequaat doorheen te prikken, mede door de gebrekkige infovoorziening, die zij van de zorgaanbieders krijgen. De Algemene Rekenkamer wees hier afgelopen week nog eens op.

Vandaar dat de verscherpte controle die ziektekostenverzekeraars thans gaan uitvoeren geen dag te laat komen! Zo ook de controle die ziektekostenverzekeraar DSW wil uitvoeren gelet op het 'opvallend declaratiepatroon' van de Opvoedpoli, waar mevr. Rietveld werkt. Opvoedpoli weigert dat, met een beroep op de privacy van haar cliënten.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZA), die over de zorgmarkt waakt, verplicht de Opvoedpoli om het onderzoek door DSW toe te staan, op straffe van een dwangsom. Op haar website zegt de NZA: "De NZa ondersteunt het verzoek van de verzekeraar om duidelijk te maken dat instellingen gegevens moeten leveren als een verzekeraar daarom vraagt. Maar zorgverzekeraars hebben zelf de bevoegdheid en het recht hierom te vragen. Als een zorgaanbieder daar niet aan meewerkt is dat een overtreding van de wet."

Het zou goed zijn als zorgaanbieders zich transparant opstellen, zowel naar de cliënten toe als naar de financiers van de zorg. Ons (te) dure zorgstelsel kan zich geen fraudeurs (meer) veroorloven. Ik wel best in de goed bedoelingen van de Opvoedpoli geloven, maar door geen inzage te willen geven aan de artsen van DSW, krijgt men al snel de schijn tegen.

mechtild rietveld / bestuurssecretaris

Geachte Frits,

Ja, die controle is absoluut goed en nodig. Wij hebben de Inspectie (want eigenlijk moet die op inhoud controleren, niet de financier die daarbij immers het financiele belang uiteraard prioriteit geeft) al een paar maal gevraagd om bij ons te controleren.

Wij ( = opvoedpoli, een jeugdGGZ/Jeugdzorgorganisatie) werken ook absoluut mee aan controles van de zorgverzekeraars. We hebben niets te verbergen. Maar een goede controle op ons werk kan ook zonder de privacy van onze clienten te schenden. Andere verzekeraars hebben dat bij ons ook zo gedaan en kwamen tot de bevinding dat ons werk en onze declaraties in orde zijn.

Het College Bescherming Persoongegevens (die wij hadden geraadpleegd) bevestigt dat wij niet 'zomaar' inzage in persoondossiers kunnen geven (zeker in ggz-gegevens, dat is effe wat anders dan een hernia). Dat kan alleen als er concrete verdenkingen zijn van onrechtmatig declareren ('fraude'). En die werd ons maar niet gegeven door deze verzekeraar. Deze dwingt ons nu via de NZa om onze geheimhoudingsplicht te doorbreken zonder goede aanleiding. Dat is tegen de wet en onze behandelaars kunnen voor het Tuchtcollege worden gesleept,om deze reden. De rechter heeft inmiddels uitgesproken dat deze verzekeraar toch echt maar eens in gesprek met ons moet gaan (dat was ons na een jaar lang contact zoeken, nog niet gelukt). Dus we hopen er in dat gesprek uit te komen. Aan ons zal het niet liggen.

Er moet inderdaad veel gedaan worden aan de zorgkosten en die kunnen met honderden miljoenen omlaag. Wij hebben laten uitrekenen door Deloitte dat je alleen al in de jeugdzorg/ggz zo'n 30 % (700 miljoen euro) kunt besparen als je de zorg anders organiseert, conform de nieuwe Jeugdwet. Daarvoor hoef je echt niet in de persoonsdossiers te duiken.

Frits van Vugt / Public Consulancy & voorzitter van 2 lokale rekenkamers

Beste Mechtild,

ja, ik zie dat probleem ook: de belangen van goede kostenbewaking (voorkomen fraude) tegenover het belang om zoveel mogelijk de privacy van cliënten te waarborgen. Minister Schippers onderkende dat ook in een brief vorig jaar (20 juni), aan de 2e Kamer), toen zij het volgende opmerkte: "De verzekeraar heeft de verantwoordelijkheid om met behulp van controle onterechte vergoedingen te voorkomen. Daartegenover staat het belang om zo min mogelijk inbreuk te maken op de persoonlijke levenssfeer van consumenten. Adequate bescherming van de privacy

van de patiënt is niet te combineren met adequate controle op onterechte declaraties. Dit zijn twee verschillende maatschappelijke doelen die niet zondermeer met elkaar verenigbaar zijn. De afweging van beide belangen dient te worden gemaakt door de wetgever."

Er zijn op dit vlak richtlijnen opgesteld door Zorgverzekeraars Nederland (gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars), die zijn goedgekeurd door het ook door jou genoemde College Bescherming Persoonsgegevens. Naar ik heb begrepen heeft DSW volgens deze code gehandeld. Ik ben dan ook benieuwd naar het overleg dat de Opvoedpoli met DSW gaat hebben. Hopelijk komen jullie er uit, op een wijze dat beide belangen zoveel mogelijk gerespecteerd worden.

Interessant is je opmerking dat je hebt laten uitrekenen door Deloitte dat je alleen al in de jeugdzorg/ggz zo'n 30 % (700 miljoen euro) kunt besparen als je de zorg anders organiseert. Ik ben benieuwd naar dat onderzoek. Is dat openbaar?

mechtild rietveld / bestuurssecretaris

Geachte Frits,

Ja, het rapport van Deloitte is openbaar. Is van september jl. Door alle drukte was het er niet van gekomen om het op onze site te zetten. Maar morgen (1 november) staat het er op: www.opvoedpoli.nl

Ik kan het je ook per e-mail sturen, als ik je adres zou hebben.

Deel dit artikel

Mechtild Rietveld

Lees meer

Vragen en zorgen over eigen bijdrage Oekraïners

Probleemschulden kosten jaarlijks 8,5 miljard

VNG: asielketen moet op orde vóór intrekken Spreidingswet

Huishoudens onterecht benaderd voor financiële steun

Nieuwe wet moet jongeren met afstand arbeidsmarkt helpen

Vragen en zorgen over eigen bijdrage Oekraïners

Probleemschulden kosten jaarlijks 8,5 miljard

VNG: asielketen moet op orde vóór intrekken Spreidingswet

Reacties: 6