‘Ethische grenzen aan mantelzorg’

Ambtenaren hebben weinig zicht op de zorgbehoefte van de burger, stelt SCP-directeur Kim Putters. Ook betwist hij de democratische legitimering van besluiten over de mantelzorg. ‘Wethouders komen regelmatig met een voldongen feit.’

Mensen moeten zich thuis en buitenshuis kunnen redden en meedoen in de maatschappij. Dat is kort gezegd het doel van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) waarvoor gemeenten sinds 2007 verantwoordelijk zijn. De ‘kanteling’ is daarbij een belangrijk principe. De wetgever verwacht van gemeenten dat zij vraaggericht werken, een groter beroep doen op de eigen mogelijkheden van de hulpvrager en zijn netwerk, en koersen op de inzet van algemene in plaats van individuele voorzieningen.

‘Gemeenten hebben hun taak op het netvlies’, stelt SCP-directeur Kim Putters op basis van de tweede evaluatie van de Wmo, nu over 2010-2012. ‘De principes van de kanteling worden in gemeenteland breed gedeeld’, voegt Mariska Kromhout, projectleider van de Wmo-evaluatie daaraan toe. De titel van het rapport − De Wmo in beweging − dekt volgens Putters de lading van de hoofdconclusie van het onderzoek dat in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is uitgevoerd. ‘Gemeenten zijn druk bezig met beleid maken op en uitvoering geven aan zelfredzaamheid en participatie.’ Maar tegelijkertijd zijn ze er nog niet, zijn er hiaten, zorgen en risico’s. Op het vlak van kennis van gemeenteambtenaren, het beschikbare budget, de verwachtingen (en aannames) over de inzet van mantelzorgers en last but not least over de rol van de gemeenteraad en de democratische legitimiteit van regionale samenwerkingsverbanden.

Uit het onderzoek blijkt dat steeds meer gemeenten elementen van ‘gekanteld’ werken invoeren. Zo keek in 2012 82 procent van de gemeenten bij het beslissen over een hulpvraag wat een aanvrager of zijn omgeving zelf kon doen, tegen 74 procent in 2011 en 73 in 2010. Dat gebeurt vaak via de zogeheten keukentafelgesprekken. Die gesprekken leiden niet automatisch tot minder toekenningen. Hoewel het aantal Wmo-aanvragen tussen 2010 en 2012 afnam, werden ruim acht op de tien aanvragen voor bijvoorbeeld huishoudelijke hulp, woningaanpassing of een scootmobiel ingewilligd. Dat is evenveel als in 2010.

 ‘Je ziet geen verschil tussen meer of minder gekantelde gemeenten in het percentage aanvragen dat leidt tot een voorziening. Dat is opvallend’, vindt Kromhout. ‘Eén van de verklaringen zou kunnen zijn dat in het gesprek ook naar andere levens­domeinen wordt gekeken. Als je dat doet, kunnen er meer hulpvragen opkomen dan er eerst waren gesteld.’

Lastig
Er wordt bijvoorbeeld niet alleen hulp in het huishouden geregeld, maar ook vervoer of een woning­aanpassing. Kromhout: ‘Uit kwalitatief onderzoek blijkt het voor de gespreksvoerder ook lastig te zijn om iemand op zijn eigen mogelijk­heden te wijzen, want die zijn er niet altijd.’ Aan het eind van het liedje wordt dan toch vaak een individuele voorziening toegekend.

Een risico, stelt het SCP in zijn rapport. Als dit niet verandert, wordt de beoogde cultuuromslag niet afgerond en het daarvan verwachte financiële voordeel niet behaald. De afname van de aanvragen ligt volgens Kromhout deels in het feit dat gemeenten meer eigen bijdragen zijn gaan vragen. ‘Mensen krabben zich nog eens achter de oren voordat ze een aanvraag bij het Wmo-loket gaan indienen.’ Putters verwacht een toename van het aantal gemeenten dat hogere eigen bijdragen gaat vragen, als zij het straks met minder geld moeten doen.

De kanteling leidt dus niet als vanzelfsprekend tot kostenbesparing, ook niet met de inzet van partner, familie en vrienden. Dat wordt nog wat, vanaf januari, als gemeenten via de Wmo 2015 verantwoordelijk worden voor nieuwe taken en nieuwe doelgroepen, maar daarvoor fors minder geld krijgen dan het rijk er nu aan besteedt.

Putters: ‘Daar hebben we ook zorgen over. Heel veel Wmo-ambtenaren die we hebben hebben gesproken, spreken ook die zorg uit.’ Vier op de tien gemeenten zeggen onvoldoende personele capaciteit te hebben voor de uitvoering van de huidige Wmo en zes op de tien stellen dat het Wmo-budget tekortschiet. ‘De komende tijd zal moeten uitwijzen hoe de bezuinigingsslag waarvoor gemeenten zich gesteld zien in de praktijk gaat uitpakken’, aldus Putters. Monitoren is volgens hem dan ook van groot belang. ‘Als je de zorgen van de Wmo-ambtenaren serieus wilt nemen, moet je dit goed volgen.’

Onvoldoende zicht
Een ander risico is het ontbreken van kennis bij ambtenaren over wat sommige mensen aan kunnen of nodig hebben. ‘Niet alle ambtenaren zijn opgeleid met een, zoals ik dat noem, “kruip-in-de-huid van de burger”-mentaliteit.’

Daarnaast is er een slecht beeld van de behoefte van specifieke doelgroepen, zoals mensen met psychische of zintuigelijke beperkingen. Eén op de drie gemeenten geeft aan onvoldoende zicht te hebben op de ondersteuningsbehoefte van deze mensen. En ook al hebben gemeenten meer zicht op de behoeften van mensen met een lichamelijke beperking, ook dat houdt niet over, zo komt uit de evaluatie naar voren. Minder dan de helft van de gemeenten geeft aan dit ‘goed’ in beeld te hebben.

Over de inzet van mantelzorgers leven eveneens zorgen bij het SCP. ‘Het gaat niet vanzelf en het is geen vanzelfsprekendheid. Reken je er niet rijk mee’, benadrukt Putters.

De inzet van informele zorg voor mensen met lichamelijke beperkingen is weliswaar toegenomen van 27 procent in 2005 naar 40 procent in 2011, maar de Wmo-ondersteuning neemt daarmee niet af, zo blijkt uit het evaluatieonderzoek. ‘Gemeenten moeten nagaan hoeveel rek er is in de informele zorg. Je moet er niet van uitgaan dat die er is. Dat moet je goed inventariseren’, vindt Kromhout. ‘De lijfgebonden zorg blijft in professionele handen. Mensen hoeven niet de billen van hun ouders te gaan wassen’, benadrukt Putters. ‘Maar ik zie wel dat er bij veel Nederlanders onrust is over wat er van hen wordt verwacht. Als SCP vind ik het belangrijk dat we dat gevoel duiden. Er liggen persoonlijke en ethische grenzen aan wat je van mantelzorgers – kinderen, partners − mag verwachten.’

Kromhout: ‘Gemeenten moeten  goed opletten of die mantelzorger zijn taak wel aankan. Zeker als er minder geld is: waar ga je als gemeente de grens leggen en ze je er  professionele hulp bij?’ Aan mantelzorgondersteuning moeten gemeenten in de communicatie meer aandacht besteden, vindt Putters. ‘Een foldertje in je gemeentehuis neerleggen over een mantelzorgcafé, dat werkt niet.’ Mantelzorgondersteuning is nog erg onbekend. Kromhout: ‘Ook omdat veel mensen zich niet in dat etiket herkennen. Je doet het gewoon, je rolt er in.’

Grondrecht
Er is sprake van een fundamentele omkering in het denken over de rolverdeling tussen burgers en overheid in onze samenleving. Maar lang niet iedereen beseft dat – een ander groot zorgpunt van Putters.

‘Vanaf 2015 is er geen wettelijk recht op zorg of passend werk meer. Nergens staat ook beschreven op hoeveel uur hulp burgers kunnen rekenen. Maar burgers hebben nog steeds een grondrecht op zorg en bestaanszekerheid. Rijk en gemeenten moeten zich ervan bewust zijn dat de invulling van die sociale grondrechten bij hen op tafel liggen. De normen daarvoor zijn niet vastgelegd in de wet. De gemeenteraad moet bepalen wat de gemeente onder goede zorg staat: wat zij een minimum vindt in de zorg en de ondersteuning bij vereenzaming of verwaarlozing. Daar gaat de Wmo over. Als over dergelijke fundamentele zaken niet wordt nagedacht en niets wordt vastgelegd, loop je het risico dat het een mechanische en technocratische operatie wordt, waarbij niemand het idee heeft dat het eigenlijk over grondrechten van burgers gaat. Daarvoor moeten normen worden gesteld.’

Veel gemeenten doen dat mogelijk wel in het kader van de Wmo, veronderstelt Putters, ‘maar ik durf met stelligheid te zeggen dat daarbij niet het besef bestaat dat je fundamentele zaken over de ordening van de samenleving aan het vastleggen bent. Dat is echter wel goed om je te beseffen. En daar stopt ook mijn rol, want ik kan als SCP niet zeggen: zo moet je vangnet eruit zien. Dat is nou precies de politieke discussie die door de wetgever is beoogd en die lokaal moet worden gevoerd.’

Als raden normen vastleggen, hoeven gemeenten volgens Putters bovendien niet zo bang te zijn voor allerlei gerechtelijke procedures. ‘Doe je het niet, dan voorspel ik dat de rechter terugvalt op de situatie die er nu is.’

Voldongen feit
Die vooraf vastgestelde normen kunnen ook van pas komen bij een andere kwestie waar Putters expliciet aandacht voor vraagt: de democratische legitimiteit. Uit de Wmo-evaluatie blijkt dat vrijwel alle gemeenten (96 procent, eind 2012) regionaal samenwerken. ‘Raadsleden gaven in een eerder dit jaar door de Nederlandse Vereniging voor Raadsleden uitgevoerd onderzoek al aan weinig invloed te hebben op de regionale afspraken en op wat er in die regionale gemeenschappelijke regelingen gebeurt. Het komt regelmatig voor dat wethouders met een voldongen feit terug­komen.’

Kan een keer gebeuren, stelt Putters, ‘maar als je als gemeenteraad structureel het gevoel hebt er helemaal niets over te zeggen te hebben en je kunt je daarover ook niet verantwoorden, dan heb je een probleem ten opzichte van je burgers.’

De besluitvorming van de Wmo komt daarmee op grote afstand van de burgers te staan, wat nou net niet de bedoeling is van de decentralisaties. De Raad voor het openbaar bestuur (Rob) is in opdracht van de Tweede Kamer naarstig op zoek naar oplossingen om dit democratische gat te dichten, want de zorgen leven niet bij Putters alleen. De SCP-directeur heeft een simpele en direct toepasbare oplossing bedacht. ‘Als raad moet je normen aanscherpen over goede zorg, zelfredzaamheid of participatie. Je legt als het ware vast wanneer hulp nodig is. Daaruit vloeit voor wethouders en ambtenaren de opdracht voort wat zij regionaal moeten afspreken. Dat zou de volgorde der dingen moeten zijn. Je ziet nu dat dat nog vaak andersom gebeurt.’

Kortom: gemeenteraden kunnen met de wethouder afspraken maken over waar de marges liggen waarmee hij op pad gaat. Putters: ‘Ik zou alle gemeente­raden aanraden om dat te doen. De wet hoeft daar niet voor te worden veranderd, de gemeenteraad kan daar nu al heel veel winst mee boeken.’

Bredere discussie
Over democratie moet in de ogen van Putters een bredere, fundamentele discussie worden gevoerd. ‘Stap voor stap ontstaat er een steeds grotere spanning tussen de representatieve en de participatieve democratie. Dat laat ook onze Wmo-evaluatie goed zien. Met de Wmo, met de Participatiewet, maar ook in het veiligheidsbeleid doen we een steeds groter beroep op burgers. Die moeten meer zelf organiseren, meer regie nemen en beslissingen nemen. Linksom of rechtsom raakt dat de verantwoordelijkheden van volksvertegenwoordigers.

Het wordt tijd om eens fundamenteel te doordenken hoe die twee vormen van democratie zich tot elkaar verhouden. Mede omdat wijken, buurten en gemeenteraad er met elkaar moeten zien uit te komen. Dan helpt het wel als je daar ideeën over hebt hoe dat zou moeten. De grootste teleurstelling − en dus bron van onbehagen − onder burgers is als je ze eerst de regie in handen geeft, zegt dat ze mogen meebepalen hoe de zorg er in hun wijk uit moet gaan zien, maar dat de gemeenteraad een maand later aangeeft het toch anders te gaan doen. Dan daalt het vertrouwen in de democratie pijlsnel.’