Risico’s voorkomen in het sociaal domein?

Fraude binnen het sociaal domein is een reëel gevaar, zo blijkt uit een aantal onderzoeken en nieuwsberichten uit het recente verleden. Dit kost de Nederlandse samenleving, naar schatting, enkele miljarden per jaar en kan grote nadelige gevolgen hebben voor de financiën van de gemeente en het welzijn van de cliënt. Een goede monitoring en het implementeren van een controleproces gebaseerd op analyse én het sturen op signalen leidt tot meer grip in het sociaal domein. Daarnaast geeft het de mogelijkheid tot sturing.

In ons vorige blog 'Zorgfraude? Onderzoek de risicofactoren' van Claasje Beyen, hebben we indicatoren behandeld die wijzen op potentiële zorgfraude. Er werd aandacht besteed aan de definitie van zorgfraude, de maatschappelijke gevolgen van zorgfraude, de risico-indicatoren om zorgfraude te herkennen, verschillende vormen van analyses en de informatiepositie van de gemeente. In deze blog worden de aanvullende voordelen van monitoring behandeld. Waarom is het een goed idee om te monitoren in het sociaal domein? Hoe pas je monitoring toe in het werkproces? En welke vormen van monitoring zijn mogelijk? Hierbij wordt zowel ingegaan op voorbeelden van monitoring met cijfers uit declaraties van het berichtenverkeer als op voorbeelden van monitoring uit jaarrekeningen.

Voordelen van monitoren in het sociaal domein

Het verschil tussen toegankelijke aanbesteding en lumpsumaanbesteding

De uitvoering van de zorg wordt door gemeenten aan zorgorganisaties uitbesteed. Hierbij kunnen verschillende inkoop modellen gebruikt worden. In dit blog behandelen we de voordelen van monitoring in twee vormen van deze inkoopmodellen, namelijk de toegankelijke inkoop waarbij minimumcriteria mogelijk zijn (zoals Open House en de SAS-procedure) en de inkoop met één of meerdere geselecteerde aanbieders als gevolg van aanbesteding (Segment aanbesteding; Lumpsum en Europese aanbesteding). We kiezen voor deze twee vormen, omdat de achterliggende principes het meest uit elkaar liggen (zie tabel 1).

Toegankelijke (Open House) aanbesteding

Het Open House aanbesteden kenmerkt zich door een aantal minimumeisen voor toelating. Bij deze vorm van aanbesteden is het lastiger is alle aanbieders goed in beeld te houden, en om op de hoogte te blijven van de verdeling van cliënten over aanbieders, de kosten van cliënten, de zorgduur van de behandeling en de opbrengsten van zorgaanbieders. Datagedreven werken bij het managen van een Open House systeem heeft, naast het in beeld brengen van de financiën, meerdere voordelen:

a. Identificeren van monopolisten

Aanbieders kunnen dominant worden op een specifiek product; soms behandelen aanbieders binnen een productgroep 95-99% van alle cliënten. Hierdoor kunnen zij voor dit product de zorgmethoden, zorgduur en gemiddelde zorgkosten beïnvloeden. Het Open House model is bedoeld om zorg te leveren vanuit marktwerking. Het creëren van een monopolist is hierbij zeer onwenselijk. Het monitoren van aanbieders en het voeren van een actief verdelingsbeleid van cliënten onder aanbieders, zorgt voor een gezonde marktwerking. Zorgkosten, zorgduur en afschaling kunnen worden vergeleken. Vervolgens kunnen contractmanagers in gesprek gaan met grote aanbieders en sturend bijstellen op de financiële doelen en kwaliteitseisen.

b. Identificeren van grote groeiers

Aanbieders kunnen binnen een aantal jaar enorm groeien. Grote groei kan gepaard gaan met een afname van de kwaliteit van zorg en een snelle doorstroom van cliënten. Snelle groei kan ook een kenmerk zijn van zogenaamde ‘Zorgcowboys’-ondernemers die niet in de zorg actief zijn omdat ze zo met cliënten begaan zijn, maar met geen ander doel dan snel geld verdienen. Dit is onwenselijk. Door een actieve monitoring kunnen snelle groeiers worden gesignaleerd en kunnen proactief gesprekken met de aanbieder worden georganiseerd.

c. Risico’s in kaart

Aanbieders kunnen failliet gaan of zich vroegtijdig van een contract willen ontdoen. Door te monitoren wordt sneller inzichtelijk hoe hoog het risico is dat een zorgaanbieder failliet gaat. Daarnaast kan er snel geschakeld worden wanneer een aanbieder een contract wil ontbinden. De gemeente heeft vergelijkbare aanbieders die mogelijk in staat zijn om de cliënten op te vangen, al in kaart. Daarnaast geeft monitoring de mogelijkheid om te analyseren in welke mate de aanbieder afhankelijk is van de verdiende omzet in de specifieke gemeente. Sommige aanbieders specialiseren zich op lokaal niveau terwijl anderen zich richten op een nationale schaal. Hierdoor zijn de laatstgenoemde aanbieders minder afhankelijk van aanpassingen op lokaal niveau.

Segment (Lumpsum) aanbesteden

Segment aanbesteden kenmerkt zich door het contracteren van één of meerdere aanbieder(s) voor het leveren van zorg. De aanbieder wordt volledig verantwoordelijk gesteld voor het leveren van zorg in een geheel of onderdeel van het perceel en krijgt één budget toegekend waarmee alle zorg moet worden bewerkstelligd. Enkele voorbeelden van gemeenten met een Lumpsum aanbesteding zijn Leeuwarden, Groningen, Utrecht en Zeist. Hoewel in deze vorm van aanbesteding de marktwerking minder van belang is, kan datagedreven werken ook hier veel toegevoegde waarde bieden door:

a. Actueel inzicht in het budget

Zonder monitoring wordt de geleverde zorg bij een Lumpsum aanbesteding een ‘Black Box’ voor de gemeente. De geselecteerde aanbieder is bekend, maar de wijze van budgetbesteding niet. Door het monitoren van het budget kan de voortgang en besteding van het budget inzichtelijk worden gemaakt. Dit creëert de mogelijkheid om het gesprek aan te gaan en het te vroeg uitputten van budget te voorkomen.

b. Beter zicht op onderaannemers

Hoofdaannemers besteden zorg die ze zelf niet kunnen leveren uit aan onderaannemers. De hoofdaannemer is verantwoordelijk voor de zorg die namens de onderaannemer wordt verzorgd. Een monitoring op onderaannemer-niveau maakt inzichtelijk bij welke onderaannemer cliënten in zorg zijn, welke producten door welke onderaannemer worden verzorgd, hoe lang cliënten in zorg zijn bij onderaannemers. Door zicht op de onderaannemer kan de uitvoering door de hoofdaannemende organisatie getoetst worden.

c. Sturen op beleidsdoelen

Lumpsum aanbesteden heeft als uitgangspunt de kwaliteit van zorg te borgen en transformatieafspraken te maken door het contracteren van één of meerdere geselecteerde aanbieders. Het monitoren van financiën, zorgduur, afschaling en productverdeling kan helpen bij het sturen op het halen van de beleidsdoelstellingen.

Hoe wordt monitoring onderdeel van het werkproces?

Samenvattend kan worden gesteld dat ongeacht welke vorm van aanbesteding gekozen wordt, beide vormen van inkoop zonder inzicht een ‘black box’ vormen. Om te sturen op beleidsdoelen en uitgaven te beheersen is monitoring nodig. Hierbij kan een onderscheid te worden gemaakt tussen actieve monitoring, periodieke monitoring en signaalgerichte monitoring:

• Actieve monitoring

Bij deze vorm van monitoring is het gebruik van data onderdeel van het dagelijkse werkproces. De data bestaan uit gegevens uit het berichtenverkeer, die variabelen op cliëntniveau bevatten. In een dashboard wordt bijvoorbeeld inzichtelijk gemaakt wat de realisatie van een aanbieder over verschillende gemeenten is, hoe de cliënten over de aanbieders zijn verdeeld, en het marktaandeel aanbieders per product. De actieve monitoring biedt inzicht op meerdere momenten in het circulaire contractmanagementproces, of het nu gaat om het voorbereiden van een accountgesprek, een ad-hoc gesprek wanneer een aanbieder een vraag stelt of als er onrust heerst in het zorglandschap.

• Periodieke monitoring

Hierbij worden data gebruikt die periodiek beschikbaar komen en geanalyseerd kunnen worden. De gegevens bevatten variabelen op aanbiederniveau. Voorbeelden van deze data zijn GGD-rapporten en jaarrekeningen. Door het bestuderen van deze overzichten en het vergelijken van gegevens worden veranderingen en afwijkingen inzichtelijk, waarna verdere analyses uitgevoerd kunnen worden en gesprekken georganiseerd – bijvoorbeeld over de uitkering van winsten of de solvabiliteit van de aanbieder. De data bestaan uit gegevens.

• Signaalgerichte monitoring

Bij deze vorm van monitoring worden data gebruikt om handelingen te stimuleren. Op het moment dat een grenswaarde wordt overschreden wordt door het dashboard een signaal afgegeven, waarop kan worden gereageerd. In een eerder blog gingen we in op de 8 risico-indicatoren van Graydon. Deze risico-indicatoren zijn gekoppeld aan signaalwaarden. Aanbieders die meerdere signalen triggeren behoeven meer aandacht, omdat de kans op bewuste onjuistheden groter is. Daarnaast kan signaalgerichte monitoring ook een oplossing bieden bij het handhaven van budgetplafonds, of het sturen op KPI’s.

Elke vorm van monitoring biedt een extra stuurmogelijkheid. Actieve monitoring kan worden gericht op de grootste aanbieders. Zij versturen bijna elke dag nieuwe declaraties. Periodieke monitoring kan worden gericht op alle aanbieders, omdat een analyse één keer per periode uitgevoerd dient te worden. Signaalgerichte monitoring is een aanvulling op het moment dat een grenswaarde wordt overschreden. Van Dam & Oosterbaan heeft een aanbiedermonitor tot haar beschikking waarmee alle vormen van monitoring met elkaar kunnen worden geïntegreerd.

Vervolgstappen bij een vermoeden van onjuistheden

Het overgrote deel van de zorgaanbieders verleent zorg vanuit de goede bedoeling. Toch komt het voor dat aanbieders bewust of onbewust contractuele regels overtreden. Monitoring kan helpen deze zaken aan het licht te brengen. Wanneer zich dit voordoet, is het belangrijk om verdiepende onderzoeken uit te voeren, en contact te zoeken met de aanbieder. Hier zullen we in een volgend blog dieper op in gaan.

En nu? Zet vervolgstappen!

Monitoring kan een belangrijke rol spelen bij het verkrijgen van inzicht in de optimale uitvoering van de zorgtaken van gemeenten. Van Dam & Oosterbaan kan ondersteunen met onder andere:

• Een aanbiedersmonitor
• Uitgebreide expertise op het gebied van analyses op aanbiederniveau
• Het implementeren van datagedreven werkprocessen
• Het inschatten van risico’s bij inkooporganisaties
• Het opleggen van sancties

Auteur: Remco van Dijke

Risico’s voorkomen in het sociaal domein? (pdf)