Dáág uurtje factuurtje

Hardenberg en Ommen voerden over de hele linie van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015) resultaatbekostiging in. En het werkt. Het bespaart de gemeenten geld en van klanten, die de zorg meer naar hun eigen voorkeur kunnen indelen, is nog geen klacht binnen.

Resultaatbekostiging in de Wmo

Aanbieders in Hardenberg en Ommen worden sinds sinds september niet afgerekend op basis van het aantal geleverde uren zorg maal de tariefprijs, maar op basis van resultaat. ‘We wilden transitie en transformatie in een keer doen’, verduidelijkt Douwe Prinsse (Wmo-wethouder in Hardenberg, CDA). De eerste acht maanden na ‘3D-day’ werd de zorg en ondersteuning nog op gebruikelijke p x qwijze ingekocht en geleverd.

Vanaf september ging het roer om en staat bij maatwerkvoorzieningen het resultaat centraal; op alle acht resultaatgebieden van de Wmo zoals regie bij het huishouden, dagbesteding en begeleiding. De eenvoudige huishoudelijke hulp (hh1) is in beide gemeente een algemene voorziening, en valt daarmee buiten deze werkwijze. De ervaringen tot nu toe zijn zo positief dat al wordt gedacht om de aanpak ook door te voeren bij de jeugdzorg en de Participatiewet.

Het zaadje voor resultaatbekostiging in het sociaal domein werd min of meer geplant in de ‘harde sector’: de bouw. ‘Zo’n proces loopt via aanbestedingen waarvoor we dikke bestekboeken moeten doorwerken. Tijdens de bouw of bij de oplevering is er vaak onenigheid over wat er nu wel of niet binnen het bestek valt en komt er meerwerk bij dat altijd voor rekening komt van de opdrachtgever. De aannemer voelt zich niet verantwoordelijk voor het resultaat en is niet budgetverantwoordelijk’, somt Prinsse de traditionele werkwijze op. Hij was het zat en besloot aannemers wél verantwoordelijk te stellen voor resultaat en budget, zonder uitgebreide bestekken.

Opdrachtgever en -nemer leggen vast wat er moet worden bereikt en welk budget daarvoor beschikbaar is. ‘Hoe de aannemer het vervolgens voor elkaar krijgt, is zijn zorg. Daar bemoeien we ons niet mee. Het gaat om het resultaat.’ Volgens Prinsse is het gemeentehuis van Hardenberg en een aantal andere gebouwen waarvan de gemeente opdrachtgever was op deze manier gebouwd. ‘We zijn er altijd zonder rechtszaken en binnen budget uitgekomen. Aan de bouw van het gemeentehuis hebben we zelfs vier ton overgehouden.’

Geen bestek
Bij zorg en ondersteuning gaat het net zo goed om het resultaat, benadrukken beide wethouders. De wijze waarop dat resultaat wordt bereikt, is eigenlijk niet belangrijk. Zolang het te bereiken resultaat maar vooraf wordt besproken, en vastgelegd, met de zorgbehoevende. Niet het aanbod, maar de vraag van de inwoner staat dus centraal.

‘We wilden af van de werkwijze dat na indicatie alles al vastligt. Nu bepalen we, na gesprek met onze inwoners, wat er moet gebeuren’, aldus Ko Scheele, Wmo-wethouder voor het CDA in Ommen. Uiteraard wordt gekeken naar wat de inwoner en /of diens sociale omgeving zelf kan. In een ondersteuningsplan wordt, door een medewerker van het gebiedsteam, vastgelegd wat er met de inwoner aan de hand is en wat er moet gebeuren om de situatie te verbeteren. En dat is geen dik boekwerk waar alle hulp tot in details staat uitgeschreven. ‘Het is geen bestek, het gaat om het gesprek’, vat Dieger ten Berge, adviseur innovatie maatschappelijk domein bestuursdienst Ommen-Hardenberg, het principe kort en krachtig samen.

Op basis van het ondersteuningsplan stelt de gemeente het budget vast. De inwoner kan vervolgens zelf kiezen uit ruim veertig zorgaanbieders. Inwoner en de zorgaanbieder spreken met elkaar af hoe de zorg eruit komt te zien. Het gebiedsteam Samen Doen houdt in de gaten of het resultaat inderdaad wordt bereikt. ‘Deze werkwijze past helemaal bij de transformatie van de Wmo’, stelt Scheele. ‘De inwoner staat centraal en heeft maximale keuzevrijheid.’

De bestuurlijke kaders voor het resultaatgericht inkopen werden in mei 2014 vastgesteld. Met de aanbieders die in beide gemeenten zorg en ondersteuning leveren, is vanaf november 2014 een aantal bijeenkomsten gehouden om de nieuwe werkwijze door te akkeren. ‘We waren meteen enthousiast, ook al wisten we niet waarop we zouden uitkomen’, vertelt Janet Plegt, strategisch adviseur bij RIBW groep Overijssel, die onder meer mensen met een psychische beperking thuis ondersteunt. ‘Zowel grote als kleine aanbieders werden bij het proces betrokken en er is goed gebruik gemaakt van onze deskundigheid en denkkracht.’ Met de nieuwe werkwijze is er geen garantieomzet. ‘Dat brengt inderdaad onzekerheid met zich mee, maar we zien net zoals Ommen en Hardenberg de noodzaak tot innovatie in.’

Voordeel van de nieuwe werkwijze vindt Plegt onder meer dat de cliënt echt een stem heeft in het organiseren van zijn eigen zorg en dat de professionals hun expertise goed kunnen inzetten. ‘Omdat niet alles vastligt, kunnen we veel beter inspelen op de daadwerkelijke, actuele situatie van een cliënt. Zo kan het bij een nieuwe cliënt nodig zijn de begeleiding langzaam op te bouwen, in plaats van bij de start van een ondersteuningstraject vier uur achter elkaar over de vloer komen.’

Dagbesteding
De gebiedsteams houden in de gaten of het vooraf vastgelegde resultaat daadwerkelijk is bereikt. ‘Dat is een continu proces’, vertelt Ten Berge. Met zowel de inwoner als de aanbieder worden gesprekken gevoerd, waarbij de tevredenheid van de bewoner belangrijk is. Als die niet tevreden is, klopt de inwoner in eerste instantie bij het gebiedsteam aan. Het team heeft echter ook een eigen verantwoordelijkheid. Bij het formuleren van het beoogde resultaat stelt de medewerker van het gebiedsteam met de inwoner een termijn waarbinnen het resultaat moet worden behaald. Tegen het einde van die termijn bespreekt de medewerker met zowel de inwoner als de aanbieder de voortgang. Als de termijn waarbinnen het resultaat moet worden gerealiseerd lang is, bijvoorbeeld langer dan een jaar, dan zoekt het gebiedsteam tussentijds contact met de inwoner en de aanbieder.

De wethouders stellen nog geen enkele klacht binnen te hebben gekregen. In Hardenberg zijn inmiddels 141 mensen en in Ommen 57 mensen via deze werkwijze naar zorg begeleid. ‘Steeds meer burgers snappen wat er van hen wordt verlangd’, aldus Scheele. Inwoners die voor het eerst een beroep doen op een Wmo-voorziening vinden de aanpak prima, voor inwoners die een herindicatie kregen was het echt wel wennen, aldus Ten Berge.

Voor bestuurders is het vooral loslaten, stellen Prinsse en Scheele. ‘Gemeenten zijn geneigd om alles in eigen hand te houden en er ook bij de uitvoering bovenop te zitten. Wij hebben vertrouwen in de gebiedsteams en in de zorgpartijen. Die moet je wel doorzettingsmacht geven.’ Omdat aanbieders bij het vernieuwingsproces nauw betrokken zijn en blijven, wordt onderling ook kennis en ervaring uitgewisseld, stelt Plegt. ‘Dan wordt dus duidelijk wat werkt en wat niet. Dat vind ik heel waardevol.’ Hardenberg en Ommen willen het resultaatgericht werken (en inkopen) uitbreiden naar de jeugdzorg en de Participatiewet. Bij de jeugdzorg werken beide gemeenten met negen andere gemeenten samen.

Scheele: ‘Daarover gaan we binnenkort met de samenwerkende gemeenten in gesprek.’ Jeugdzorgaanbieders hebben volgens hem veel belangstelling in zo’n nieuwe aanpak. Ook bij de uitvoering van de Participatiewet worden binnenkort de koppen bij elkaar gestoken over resultaatbekostiging bij arbeidsmatige dagbesteding.

Perverse prikkel
De positieve ervaringen van Hardenberg en Ommen staan in schril contrast tot een aantal andere gemeenten dat ook tot resultaatbekostiging is overgegaan, zij het alleen op het gebied van huishoudelijke hulp. Als resultaat wordt ‘een schoon en leefbaar huis’ gedefinieerd, maar wat is dat precies?

In een aantal gevallen is de bestuursrechter ingeschakeld om een conflict tussen een inwoner en gemeente te beslechten. ‘Rechterlijke uitspraken wijzen te vage resultaten, zoals ‘een schoon en leefbaar huis’ bij huishoudelijke hulp af’, waarschuwt onderzoeker Niels Uenk van de Universiteit Twente. ‘De cliënt moet wel weten waar hij aan toe is.’

Dat stelt ook de klachtencommissaris van Enschede in zijn in januari verschenen rapport. Burgers klagen in zijn ogen terecht over de onduidelijkheid. ‘De burger heeft naar onze waarneming behoefte aan houvast. Op welke prestatie heeft hij/zij recht? Het begrip “schoon huis” is vanuit de doelstellingen van de gemeente te begrijpen, maar het is een begrip dat niet aansluit bij de belevingswereld van de burger’, aldus een passage uit het onderzoek.

Het college heeft recent besloten de raad een aangepaste verordening voor te leggen, waarin het begrip duidelijker wordt uitgelegd. Toch moeten gemeenten zich door de rechtelijke uitspraken niet laten afschrikken, meent Uenk. Wel is het belangrijk om concreet te zijn. ‘Tegelijk moeten we resultaatbekostiging natuurlijk niet heilig verklaren. Uiteindelijk moet het ruimte bieden om een nieuwere, efficiëntere benadering van zorg toe te passen.’

Tot nu toe zijn gemeenten hier echter niet massaal toe overgegaan, weet Uenk. Samen met zijn collega Jan Telgen heeft hij vorig jaar, op verzoek van Binnenlands Bestuur, de Wmo-inkoopcontracten 2014 van 344 gemeenten onder de loep genomen. Daaruit bleek dat slechts een derde van de 344 onderzochte gemeenten op resultaat heeft ingekocht. Een – voorzichtige − verschuiving van ‘p x q financiering’ (‘uurtje factuurtje’) naar resultaatbekostiging ziet hij wel. ‘Ik merk vooral dat gemeenten ambities hebben om op resultaat te gaan inkopen. Dat betekent niet dat gemeenten hier dit jaar al mee zijn begonnen, maar dat ze dat per 2017 willen doen.’

Voor Hardenberg en Ommen was de wens om een einde te maken aan die perverse prikkel van zorgverleners een belangrijke reden om tot resultaatfinanciering over te gaan. Met de budgetkortingen van het rijk op onder meer de Wmo moesten daarnaast ook simpelweg de kosten omlaag. Scheele: ‘Voorheen werden zorgorganisaties per uur of zorgtraject betaald; daarmee werden de zorgaanbieders vooral beloond voor de hoeveelheid zorg die zij leveren. Dat zorgt voor een verkeerde prikkel.’

Feiten en cijfers
In Hardenberg maken ongeveer 850 mensen gebruik van een van de Wmo-regelingen. In Ommen zijn dit er zo’n 200. Sinds september zijn in Hardenberg 141 mensen op de nieuwe manier naar zorg begeleid, in Ommen 57 personen.

De acht resultaat gebieden Wmo
1. administratie en financiën
2. regie bij het huishouden
3. regelvermogen en dagstructuur
4. dagbesteding (al dan niet arbeidsmatig)
5. sociaal en persoonlijk functioneren
6. zelfzorg en gezondheid
7. draagkracht mantelzorg
8. gezin (of huishouden)