Redding voor tekorten jeugdzorg

Zes mogelijke oplossingen op een rij

Meer geld en ander verdeelmodel
Boos is burgemeester Jan Brenninkmeijer van Waalre. De miljard euro die het kabinet voor de komende drie jaren extra beschikbaar stelt, is volstrekt onvoldoende. ‘De hele discussie wordt gemaskeerd door de macht van de grote getallen’, fulmineert hij. Die ene miljard lijkt misschien heel wat, maar Waalre krijgt daarvan een ‘habbekrats’. Het tekort van 1,5 miljoen euro op een rijksbudget van 4,2 miljoen euro wordt er niet mee gedekt. En als het geld wordt verdeeld volgens de regels van het huidige verdeelmodel, komt Waalre er – opnieuw – bekaaid van af. Het verdeelmodel deugt niet, stelt Brenninkmeijer. Het houdt onder meer geen rekening met de ontwikkeling van de vraag. ‘Grote gemeenten halen altijd meer binnen en kleine gemeenten vissen achter het net.’

Daar sluit wethouder Robèrt Smits (jeugd, GroenLinks) van Bodegraven-Reeuwijk zich volmondig bij aan. Zijn gemeente zag bijvoorbeeld het aantal kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregelen tussen 2015 en 2018 verdubbelen. De gemeente heeft er geen geld voor gekregen. ‘Hoezo, objectief verdeelmodel?’, aldus Smits. Gemeenten met veel gezinnen met een gemiddeld inkomen, zoals Bodegraven-Reeuwijk, worden onderbedeeld in het huidige verdeelmodel, stelt Smits. ‘Terwijl deze gezinnen net zo goed een beroep op de jeugdhulp doen’. Volgens hem krijgen gemeenten gemiddeld 800 tot 900 euro per kind, in Bodegraven-Reeuwijk is dat 560 euro. Zijn gemeente kijkt aan tegen een tekort van 3,7 miljoen euro (over 2018) op een rijksbudget van 4,6 miljoen euro. Voor dit jaar zijn de verwachtingen evenmin best. Van de miljard euro zal Bodegraven-Reeuwijk 1 miljoen krijgen, over drie jaar dus. ‘Het tekort is er vandaag. Dit gaat ‘m dus niet worden.’ Hij vindt dat het kabinet structureel met 1 miljard euro per jaar over de brug moet komen. En met een ander verdeelmodel. Brenninkmeijer pleit ervoor het verdeelmodel in lijn te brengen met de gemaakte kosten. ‘Een echt objectief verdeelmodel dus.’ Hij gaat hier de komende maanden steun voor zoeken bij andere kleine gemeenten.

Niet iedereen steunt de roep om meer structureel geld, zoals Raymond Gradus, hoogleraar bestuur en economie van de publieke en non-profit sector aan de Vrije Universiteit. ‘Er moet eerst goed onderzoek worden gedaan naar het gebruik van jeugdhulp.’ Er zijn enorme verschillen tussen gemeenten, zo laten cijfers van het CBS zien. Tussen 2015 en 2017 steeg het aantal jongeren in jeugdhulp met 12,1 procent en ook in 2018 was sprake van een stijging van 1,9 procent. Gemiddeld krijgt nu bijna een op de tien jongeren jeugdhulp, met uitschieters naar zowel boven als naar beneden. ‘Het is van groot belang om dat precies te duiden. Ik zou het buitengewoon onverstandig vinden om structureel middelen vrij te maken als we niet eens weten waaraan die middelen worden besteed’, aldus Gradus.

Begrenzing aan de jeugdzorgplicht
Steeds breder wordt de roep om een maatschappelijke discussie over de inzet van professionele zorg bij opvoeden en opgroeien én over de grenzen van de zorgplicht van gemeenten. ‘In onze tijd mocht je wat mankeren. Daar word je weerbaar van. Deze generatie wordt gepamperd. Problemen zijn niet altijd verkeerd’, vindt burgemeester Brenninkmeijer. ‘Wij hebben mondige burgers die de weg naar ons, geholpen door commerciële partijen, heel goed weten te vinden. Dat loopt gierend uit de klauwen. De vraag naar zorg is gigantisch toegenomen en wij moeten leveren wat wordt gevraagd. De marktwerking neemt ongezonde vormen aan. Er moet een maatschappelijke discussie komen over de reikwijdte van de zorgplicht van gemeenten.’

Dat vindt ook hoogleraar Gradus. ‘De zorgplicht moet worden ingekaderd.’ Hij sluit zich van harte aan bij het betoog van hoogleraar jeugdbescherming Ido Weijers in de Volkskrant van eind mei. Weijers schreef: ‘De Jeugdwet stelt geen grenzen aan de jeugdzorg. Niemand weet waar de zorgplicht van de gemeente ophoudt. Zo zien we nu gemeenten betalen voor oppasgroot- ouders, voor huiswerkklassen, voor therapie met paarden, met honden en met lama’s, Boer en Zorg, mindfulness voor kinderen en programma’s voor hoogbegaafde kinderen.’

Ook de Tweede Kamer maakt zich zorgen. Eerder deze maand is een motie aangenomen waarin minister De Jonge (VWS) wordt opgedragen om, samen met gemeenten, de reikwijdte van de jeugdhulpplicht te verkennen en daarbij mee te nemen wat bij normaal opvoeden en opgroeien hoort. Want de Jeugdwet is nu zo ruim omschreven dat vrijwel elk probleem eronder zou kunnen vallen, stellen de Kamerleden. Gemeenten interpreteren daarnaast de Jeugdwet zo ruim dat vrijwel alle oplossingen door de gemeente vergoed zouden kunnen worden. ‘Meerdere gemeenten vergoeden zaken zoals kindercoaching, paardentherapie, bso-plus en huiswerkbegeleiding- plus, terwijl zij daar geen financiële middelen voor ontvangen.’ De Kamer moet voor de begrotingsbehandeling voor 2020 over die verkenning worden geïnformeerd.

Meer kennis en andere contractering
De sleutel tot meer (financiële) grip op de jeugdzorg is kennis, stelt gezondheidseconoom Xander Koolman (Vrije Universiteit). ‘Het is belangrijk om kennis te hebben om te kunnen sturen. Om het goede gesprek met de aanbieders te kunnen aangaan.’ En die kennis ontbreekt in zijn optiek. De rijkskorting op het jeugdbudget hebben de gemeenten deels neergelegd bij de zorgaanbieders, maar gemeenten lieten vervolgens de ruimte aan aanbieders om het volume aan geleverde zorg te vergroten, betoogt Koolman.

De zorgverzekeraars waren daar voorheen minder naïef in. ‘Zij stelden het budget voor een regio vast en daar moesten de aanbieders het mee doen.’ Als een zorgverlener de hulp niet binnen het budget haalde, moest hij toch doorbehandelen. ‘Doorleverplicht heette dat. Dan hebben aanbieders een prikkel om zelf kritischer te zijn. Kan ik de behandeling afsluiten, is deze behandeling nog wel effectief of is deze cliënt uitbehandeld.’ De meeste gemeenten hebben zo’n prikkel onvoldoende ingebouwd. Zorgaanbieders pakten de ruimte en lieten de volumes groeien.

Koolman wil niet van misbruik van zorgaanbieders spreken nu gemeenten in charge zijn. ‘Zorgverleners hebben een intrinsieke motivatie om kinderen te helpen. Er zit zelden een motivatie achter om daar een dikke portemonnee aan over te houden.’ Koolman erkent dat het voor gemeenten lastig is om, zeker op de jeugd-ggz, grip te krijgen. ‘Dat komt omdat de indicaties altijd grijs zijn. Vraag psychater a wat iemand markeert en die zal zeggen dat deze persoon x heeft, en psychiater b zal over diezelfde persoon zeggen dat hij y heeft.’ Dat laat onverlet dat de kennis bij gemeenten moet worden vergroot, zodat de juiste contracten kunnen worden gesloten. Niet dat de gemeente dan op de stoel gaat zitten van de zorgverlener, vindt Koolman.

‘Er moet professionele autonomie zijn voor die zorgverlener om in een casus te zoeken naar de beste oplossing, samen met de cliënt. Maar als het gaat over hoeveel mensen we gaan toelaten en hoeveel geld we gaan uitgeven; dat zijn geen vragen waar de zorgverlener over gaat. Je moet in het gesprek met de zorgaanbieder zeggen: dit is je budget en daar moet je het mee doen. Wachtlijsten mogen niet oplopen, dus de aanbieder moet steeds weer keuzes maken: heeft het nog zin om deze jongere nog langer te begeleiden of niet, is hij uitbehandeld en kan ik door naar de volgende. Die verantwoordelijkheid moet je bij de zorgaanbieder leggen. Gemeenten moeten hen een prikkel meegeven om daar verstandig mee om te gaan. Daar hou je dan toezicht op.’

Schakel jongerenwerkers in
De oren en ogen in de wijk – de jongerenwerkers – zouden beter kunnen worden benut. Asia Sarti, onderzoeker bij het Verwey- Jonker instituut, denkt dat jongerenwerkers in veel gemeenten meer kunnen betekenen dan ze nu doen. Een betere samenwerking tussen jongerenwerkers en lokale teams kan helpen om problemen te voorkomen of in ieder geval eerder te signaleren. Jongerenwerkers zijn voor jongeren toegankelijk en zichtbaar doordat ze werken in de wijk, in buurtcentra en op schoolpleinen. Ze zijn daardoor vertrouwd voor jongeren en een makkelijk aanspreekpunt. ‘Door meer samen te werken met hulpverleners, kunnen jongerenwerkers hun signalen makkelijker delen met hulpverleners en kan hulp of ondersteuning wellicht sneller en efficiënter worden georganiseerd.’

In sommige gemeenten is er al wel een goede samenwerking tussen jongerenwerkers en lokale teams, maar dat is volgens Sarti lang niet in alle gemeenten het geval. ‘Jongerenwerkers kunnen jongeren laagdrempelig bijstaan en vroegtijdig signaleren als het fout dreigt te gaan. Het zou mooi zijn als in meer gemeenten lokale teams en jongerenwerk structureel gaan samenwerken, daar liggen echt kansen voor het sneller organiseren van passende hulp en te werken aan voorkoming van problemen, oftewel preventie.’ Haar advies aan gemeenten is om in kaart te brengen wat er al gebeurt aan jongerenwerk, of het jongerenwerk al goed samenwerkt met het lokale team en hoe dat kan worden versterkt.

Vergroot het lokaal belastinggebied
Hoogleraar Gradus vindt weliswaar niet dat er vanuit het rijk structureel extra geld moet vrijkomen voor de jeugdzorg, maar hij vindt wel dat het lokale belastinggebied moet worden verruimd. ‘Er zijn veel taken naar gemeenten gedecentraliseerd, ik vind dat daar een groter gemeentelijk belastinggebied bij hoort. Die decentralisatie gaat alleen maar werken als je ook gemeenten de ruimte biedt om daar keuzes in te maken; dat moet leiden tot een groter belastinggebied. Ik ondersteun de oproep van de VNG om die discussie opnieuw te voeren.’ Op de algemene ledenvergadering van de VNG van begin deze maand stelde VNG-voorzitter Jan van Zanen dat gemeenten financieel veel te afhankelijk zijn geworden van het rijk.

De uitbreiding van het gemeentelijk belastinggebied moet geen uitbreiding van de belasting zijn die inwoners aan het rijk afdragen, maar in plaats komen van, vindt de VNG. Minister Ollongren van Binnenlandse Zaken stelde op diezelfde bijeenkomst dat zij naar de financiële verhoudingen wil kijken, en de mogelijkheden tot verruiming van het lokaal belastinggebied wil onderzoeken, maar dat het aan een volgend kabinet is om daarover een besluit te nemen. Onderzoeken is niet nodig, stelt Gradus. ‘Er liggen al talloze rapporten over. Er moeten nu meters worden gemaakt.’

Overeenstemming over ‘wonderwoorden’
Betrokken partijen praten te veel langs elkaar heen. Zolang dat niet verandert, wordt het nooit wat met de transformatie. ‘Die transformatie is hard nodig om te komen tot doelmatige en effectieve jeugdhulp’, benadrukt Rob Gilsing, lector jeugdhulp in transformatie aan de Haagse Hogeschool. De Jeugdwet kent vijf transitiedoelen, waaronder preventie en uitgaan van eigen verantwoordelijkheden en mogelijkheden (eigen kracht); en demedicaliseren, ontzorgen en normaliseren. ‘Ik noem ze de wonderwoorden van de transformatie’, aldus Gilsing. ‘Het zijn allemaal prachtige begrippen en geen weldenkend mens zal daar op het eerste gezicht op tegen zijn om bijvoorbeeld demedicaliseren, ontzorgen en normaliseren te bevorderen. Maar wat is dat nu precies? Vraag het aan mensen op de werkvloer, en iedereen denkt er anders over.’

‘Gemeenten, maar ook het onderwijs en andere belangrijke partijen, moeten ervoor zorgen dat het gesprek over dit soort prachtige begrippen wel wordt gevoerd op de werkvloer. Niet aan de bestuurstafel, maar als je aan de gang gaat met een kind of met een gezin. Wat is dat precies, dat normaliseren en dat ontzorgen, en wanneer gaan we een kind helpen.’ In de ogen van Gilsing moeten gemeenten hun eigen lokale teams de ruimte geven om het gesprek hierover, intern én met andere partijen, te voeren. Daarnaast moeten gemeenten een regisserende rol pakken om die dialoog bij andere partijen, zoals het onderwijs, huisartsen en de jeugdgezondheidszorg, tot stand te brengen. ‘Dit is geen populair verhaal, want gemeenten zullen zeggen dat ze geen geld hebben, maar we moeten hier met zijn allen doorheen.’