Maak jeugdzorg overbodig, tip 14: Voorkom perverse effecten!
Mijn veertiende tip aan de gemeenten als toekomstige opdrachtgevers om jeugdzorg zoveel mogelijk overbodig te maken gaat over het voorkomen van perverse effecten. Perverse effecten zijn systeemprikkels die leiden tot contraproductief gedrag van professionals en organisaties “tegen beter weten en anders willen in”. In de jeugdzorg is sprake van goede mensen die werken in een slecht systeem vol met perverse prikkels.
Met als gevolg dat (beginnende) jeugdzorgproblematiek onnodig verergert tot zware jeugdzorgproblematiek. Als die perverse prikkels worden weggenomen zal het beroep op zware jeugdzorg afnemen.
In tip 13 besteedde ik al aandacht aan een perverse psychologische prikkel. De cultuur van zondebokken, koppensnellen, intolerantie voor fouten en uitvergroten van familiedrama’s leidend tot onnodige bureaucratie en afschuifgedrag. Deze perversiteit kan worden bestreden door het geven van rugdekking en het stimuleren van leren van fouten. Voor het overige zijn het vooral financiële prikkels die tot contraproductief gedrag leiden.
Aan één van die perverse financiële prikkels maakt de aanstaande stelselwijziging een einde. Door de gemeenten volledig verantwoordelijk te maken en te werken met één gebundelde geldstroom, komt er in beginsel een einde aan de huidige kosten baten terreur. Gemeenten die hun preventieve werk niet goed doen kunnen de rekening neerleggen bij de provincies/stadsregio’s (geïndiceerde jeugdzorg). Als die het vervolgens laten lopen komt de rekening bij de rijksoverheid (gesloten jeugdzorg). In het nieuwe stelsel zijn de gemeenten integraal financieel verantwoordelijk en is sprake van een prikkel om te investeren in preventie en vroeg interventie. Dan moeten de gemeenten overigens wel voorkomen dat ze de huidige verkokering op landelijk niveau niet gaan reproduceren op gemeentelijk niveau, anders sluipt de kosten baten terreur via de achterdeur weer binnen.
Vervolgens moeten de gemeenten hun gebundelde doeluitkering zo inzetten dat samenwerking tussen verschillende bij de jeugdzorg betrokken organisaties wordt bevorderd in plaats van afgestraft. In de huidige financieringssystemen worden veelal alleen individuele activiteiten of producten van individuele organisaties gefinancierd en niet de deelname aan samenwerkingsverbanden. Zo krijgt de jeugd- en volwassenenpsychiatrie pas geld vanaf het moment dat men een cliënt gaat behandelen. Participatie in multidisciplinair overleg gericht op “niet direct cliëntgebonden consultatie” en het maken van een integrale diagnose van het gezinssysteem is voor de psychiatrie nu een verliesgevende activiteit, mede omdat soms ook de conclusie kan zijn dat geen sprake is van psychiatrie. Dus doen ze vaak in het begin niet mee met als gevolg onvolledige, onjuiste en deels ineffectieve actieplannen. Om dezelfde reden komt vaak het zo noodzakelijke “multivocale” jeugdzorgaanbod voor multiprobleemgezinnen, waarbij instellingen voor jeugd- en opvoedhulp, geestelijke gezondheidszorg, licht verstandelijk gehandicapten, maatschappelijk werk, schuldhulpverlening, etc samenwerken om tot een integrale oplossing op gezinsniveau te komen, niet tot stand.
De oplossing hiervoor is dat gemeenten in hun financieringssystemen samenwerkingsprikkels inbouwen. Concreet betekent dit het financieren van deelname aan samenwerkingsverbanden zoals multidisciplinair diagnostiek overleg en uitvoeringsoverleg op casusniveau en het financieel belonen van organisaties die samenwerken om nieuw “multivocaal” aanbod te realiseren.
Het is in dit verband absoluut af te raden om gebruik te maken van aanbesteding. Complexe jeugdzorgproblematiek is niet op te lossen via marktwerking. Marktwerking leidt tot concurrentie tussen instellingen terwijl samenwerking nodig is, of tot een fusiegolf leidend tot regionale monopolies of tot teloorgang van de bestaande zorginfrastructuur voordat zich een nieuwe heeft kunnen ontwikkelen (denk aan de aanbestedingsdrama’s in de thuiszorg en de inburgering). De gemeenten kunnen de jeugdzorginstellingen simpelweg scherp houden op innovatie en scherpe prijs/kwaliteit door gedoseerd gebruik te maken van c.q. te dreigen met het in zee gaan met nieuwe toetreders (zoals de opvoedpoli of buurtjeugdzorg) op basis van publieke benchmarking. De tucht van de transparantie in plaats van de tucht van de markt.
Tot slot moet met prestatiefinanciering gewaakt worden voor het éénzijdig of zelfs foutief definiëren van prestaties. Als je jeugdzorg activiteiten of trajecten financiert dan krijg je activiteiten/trajecten zonder dat je weet of je het gewenste effect (kind blijvend op de veiligheidsnorm bij voorkeur in het eigen gezin maar desnoods elders) realiseert. Als je die activiteiten/trajecten ook nog eens aan een bepaalde maximale termijn verbindt uit een oogpunt van kostenbeheersing, dan is dat een prikkel voor onnodig lang doorgaan maar vooral voor te snel stoppen (waarna na enige tijd een nieuw traject gestart moet worden, “penny wise pound foolish”). Zie hier de verklaring voor het bekende beeld in de jeugdzorg van kinderen en gezinnen die jarenlang van het ene naar het andere zorgaanbod worden gesleurd, terwijl de problematiek niet substantieel verbetert of zelfs verergert door verlies van vertrouwen in de hulpverlening. Tevens ontbreekt in dit financieringssysteem de prikkel om wachtlijsten weg te werken met innovatief “multivocaal” aanbod. Ronduit triest is, dat vooral de meest kwetsbare kinderen/gezinnen met de meest zware en complexe problematiek hiervan de dupe zijn, omdat ze als hete en financieel niet aantrekkelijke aardappelen steeds weer tussen de wal en het schip belanden.
In een nieuw te ontwikkelen systeem van prestatiefinanciering zal dus veel meer gestuurd moeten worden op het gewenste effect: het kind blijvend en op eigen kracht weer in een situatie waarin het zich verder veilig kan ontwikkelen binnen het eigen gezin of desnoods daarbuiten. Dat kun je alleen vaststellen wanneer je na afsluiting van de hulpverlening tenminste nog een aantal keren vaststelt dat het nog steeds goed gaat (iets dat vreemd genoeg in het huidige systeem niet gebeurd). Dat gewenste effect is overigens niet zo makkelijk in enkele kwantitatieve indicatoren te vangen. Snelle doorlooptijden zijn een indicatie van kwaliteit, maar niet zaligmakend. Complexe problematiek oplossen kost nu éénmaal veel tijd. Maar welke doorlooptijd is acceptabel voor welke problematiek? We weten dat het moment wanneer er een “klik” ontstaat tussen hulpverlener en cliënt cruciaal is voor uiteindelijk succes. Maar hoe stel je vast wanneer sprake is van die “klik”.
Perversiteit van prestatiefinanciering is te voorkomen door te werken met betekenisvolle prestatiemeting, waarbij gewerkt wordt met een mandje van kwantitatieve (indicatoren) en kwalitatieve (intercollegiale toetsing en beleidsevaluaties) vormen van prestatiemeting. Ten aanzien van de kwalitatieve kant van de zaak kan een kwaliteitssysteem gebaseerd op certificering van “best persons” goede diensten bewijzen, vanuit de veronderstelling dat organisaties met “best persons” garant staan voor de meest effectieve jeugdzorg tegen de laagst mogelijke kosten.
Het verdient nadrukkelijk aanbeveling om zo’n systeem van betekenisvolle prestatiemeting in overleg met de jeugdzorgprofessionals te ontwikkelen. Goede jeugdzorgprofessionals leggen graag verantwoording af over door hun gerealiseerde resultaten mits het om ook voor hun betekenisvolle prestaties gaat. Uitvoering van die betekenisvolle prestatiemeting kan het beste grotendeels uitgevoerd worden door de professionals zelf gedurende de hulpverlening (in verband met het realiseren van leereffecten) en deels onafhankelijk steekproefsgewijs achteraf (om de professionals eerlijk te houden met betrekking tot de zelfevaluaties).
In tip 13 besteedde ik al aandacht aan een perverse psychologische prikkel. De cultuur van zondebokken, koppensnellen, intolerantie voor fouten en uitvergroten van familiedrama’s leidend tot onnodige bureaucratie en afschuifgedrag. Deze perversiteit kan worden bestreden door het geven van rugdekking en het stimuleren van leren van fouten. Voor het overige zijn het vooral financiële prikkels die tot contraproductief gedrag leiden.
Aan één van die perverse financiële prikkels maakt de aanstaande stelselwijziging een einde. Door de gemeenten volledig verantwoordelijk te maken en te werken met één gebundelde geldstroom, komt er in beginsel een einde aan de huidige kosten baten terreur. Gemeenten die hun preventieve werk niet goed doen kunnen de rekening neerleggen bij de provincies/stadsregio’s (geïndiceerde jeugdzorg). Als die het vervolgens laten lopen komt de rekening bij de rijksoverheid (gesloten jeugdzorg). In het nieuwe stelsel zijn de gemeenten integraal financieel verantwoordelijk en is sprake van een prikkel om te investeren in preventie en vroeg interventie. Dan moeten de gemeenten overigens wel voorkomen dat ze de huidige verkokering op landelijk niveau niet gaan reproduceren op gemeentelijk niveau, anders sluipt de kosten baten terreur via de achterdeur weer binnen.
Vervolgens moeten de gemeenten hun gebundelde doeluitkering zo inzetten dat samenwerking tussen verschillende bij de jeugdzorg betrokken organisaties wordt bevorderd in plaats van afgestraft. In de huidige financieringssystemen worden veelal alleen individuele activiteiten of producten van individuele organisaties gefinancierd en niet de deelname aan samenwerkingsverbanden. Zo krijgt de jeugd- en volwassenenpsychiatrie pas geld vanaf het moment dat men een cliënt gaat behandelen. Participatie in multidisciplinair overleg gericht op “niet direct cliëntgebonden consultatie” en het maken van een integrale diagnose van het gezinssysteem is voor de psychiatrie nu een verliesgevende activiteit, mede omdat soms ook de conclusie kan zijn dat geen sprake is van psychiatrie. Dus doen ze vaak in het begin niet mee met als gevolg onvolledige, onjuiste en deels ineffectieve actieplannen. Om dezelfde reden komt vaak het zo noodzakelijke “multivocale” jeugdzorgaanbod voor multiprobleemgezinnen, waarbij instellingen voor jeugd- en opvoedhulp, geestelijke gezondheidszorg, licht verstandelijk gehandicapten, maatschappelijk werk, schuldhulpverlening, etc samenwerken om tot een integrale oplossing op gezinsniveau te komen, niet tot stand.
De oplossing hiervoor is dat gemeenten in hun financieringssystemen samenwerkingsprikkels inbouwen. Concreet betekent dit het financieren van deelname aan samenwerkingsverbanden zoals multidisciplinair diagnostiek overleg en uitvoeringsoverleg op casusniveau en het financieel belonen van organisaties die samenwerken om nieuw “multivocaal” aanbod te realiseren.
Het is in dit verband absoluut af te raden om gebruik te maken van aanbesteding. Complexe jeugdzorgproblematiek is niet op te lossen via marktwerking. Marktwerking leidt tot concurrentie tussen instellingen terwijl samenwerking nodig is, of tot een fusiegolf leidend tot regionale monopolies of tot teloorgang van de bestaande zorginfrastructuur voordat zich een nieuwe heeft kunnen ontwikkelen (denk aan de aanbestedingsdrama’s in de thuiszorg en de inburgering). De gemeenten kunnen de jeugdzorginstellingen simpelweg scherp houden op innovatie en scherpe prijs/kwaliteit door gedoseerd gebruik te maken van c.q. te dreigen met het in zee gaan met nieuwe toetreders (zoals de opvoedpoli of buurtjeugdzorg) op basis van publieke benchmarking. De tucht van de transparantie in plaats van de tucht van de markt.
Tot slot moet met prestatiefinanciering gewaakt worden voor het éénzijdig of zelfs foutief definiëren van prestaties. Als je jeugdzorg activiteiten of trajecten financiert dan krijg je activiteiten/trajecten zonder dat je weet of je het gewenste effect (kind blijvend op de veiligheidsnorm bij voorkeur in het eigen gezin maar desnoods elders) realiseert. Als je die activiteiten/trajecten ook nog eens aan een bepaalde maximale termijn verbindt uit een oogpunt van kostenbeheersing, dan is dat een prikkel voor onnodig lang doorgaan maar vooral voor te snel stoppen (waarna na enige tijd een nieuw traject gestart moet worden, “penny wise pound foolish”). Zie hier de verklaring voor het bekende beeld in de jeugdzorg van kinderen en gezinnen die jarenlang van het ene naar het andere zorgaanbod worden gesleurd, terwijl de problematiek niet substantieel verbetert of zelfs verergert door verlies van vertrouwen in de hulpverlening. Tevens ontbreekt in dit financieringssysteem de prikkel om wachtlijsten weg te werken met innovatief “multivocaal” aanbod. Ronduit triest is, dat vooral de meest kwetsbare kinderen/gezinnen met de meest zware en complexe problematiek hiervan de dupe zijn, omdat ze als hete en financieel niet aantrekkelijke aardappelen steeds weer tussen de wal en het schip belanden.
In een nieuw te ontwikkelen systeem van prestatiefinanciering zal dus veel meer gestuurd moeten worden op het gewenste effect: het kind blijvend en op eigen kracht weer in een situatie waarin het zich verder veilig kan ontwikkelen binnen het eigen gezin of desnoods daarbuiten. Dat kun je alleen vaststellen wanneer je na afsluiting van de hulpverlening tenminste nog een aantal keren vaststelt dat het nog steeds goed gaat (iets dat vreemd genoeg in het huidige systeem niet gebeurd). Dat gewenste effect is overigens niet zo makkelijk in enkele kwantitatieve indicatoren te vangen. Snelle doorlooptijden zijn een indicatie van kwaliteit, maar niet zaligmakend. Complexe problematiek oplossen kost nu éénmaal veel tijd. Maar welke doorlooptijd is acceptabel voor welke problematiek? We weten dat het moment wanneer er een “klik” ontstaat tussen hulpverlener en cliënt cruciaal is voor uiteindelijk succes. Maar hoe stel je vast wanneer sprake is van die “klik”.
Perversiteit van prestatiefinanciering is te voorkomen door te werken met betekenisvolle prestatiemeting, waarbij gewerkt wordt met een mandje van kwantitatieve (indicatoren) en kwalitatieve (intercollegiale toetsing en beleidsevaluaties) vormen van prestatiemeting. Ten aanzien van de kwalitatieve kant van de zaak kan een kwaliteitssysteem gebaseerd op certificering van “best persons” goede diensten bewijzen, vanuit de veronderstelling dat organisaties met “best persons” garant staan voor de meest effectieve jeugdzorg tegen de laagst mogelijke kosten.
Het verdient nadrukkelijk aanbeveling om zo’n systeem van betekenisvolle prestatiemeting in overleg met de jeugdzorgprofessionals te ontwikkelen. Goede jeugdzorgprofessionals leggen graag verantwoording af over door hun gerealiseerde resultaten mits het om ook voor hun betekenisvolle prestaties gaat. Uitvoering van die betekenisvolle prestatiemeting kan het beste grotendeels uitgevoerd worden door de professionals zelf gedurende de hulpverlening (in verband met het realiseren van leereffecten) en deels onafhankelijk steekproefsgewijs achteraf (om de professionals eerlijk te houden met betrekking tot de zelfevaluaties).
Plaats als eerste een reactie
U moet ingelogd zijn om een reactie te kunnen plaatsen.