Jeugdzorg en inspecties gekapitteld

Een stevige tik op de vingers deze week voor de Inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg door Nationale Ombudsman Alex Brenninkmeijer. Die publiceerde een rapport over de zaak van het Brabantse meisje Kelly, 6 jaar oud, die begin 2006 door haar moeder om het leven werd gebracht. Volgens Brenninkmeijer heeft Bureau Jeugdzorg te weinig de regie genomen, maar hebben ook de beide inspecties zich 'onbehoorlijk' gedragen. Omdat zij onvoldoende actie hebben ondernomen is de ware toedracht van de zaak nooit opgehelderd.

De moeder van Kelly had psychische problemen. Jeugdzorg werd op het gezin geattendeerd door de GGZ op het moment dat moeder werd opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. GGZ en het Bureau Jeugdzorg zijn het erover oneens of bij die overdracht duidelijk is gemaakt door de GGZ dat moeder suïcidale neigingen had en haar dochtertje wilde meenemen in de dood. Onderzoek van de gezamelijke Inspecties heeft op dit punt geen opheldering gegeven. Ze constateren wel dat er tegenstrijdige visies op de zaak bestaan, maar oordelen dat het niet tot hun wettelijke taak behoort om dit uit te zoeken.

Onbevredigend

Onbehoorlijk en onbevredigend, vindt Brenninkmeijer, omdat de betrokken partijen nu onvoldoende kunnen leren van gemaakte fouten. De Inspecties hebben zich volgens hem veel te formalistisch opgesteld. De Ombudsman vindt dat de inspecties wél aan waarheidsvinding hadden kunnen en moeten doen, bijvoorbeeld door de familie te bevragen of Jeugdzorg en GGZ om de tafel te zetten. Nu baseerden ze zich alleen op informatie die door de instanties werd aangeleverd.

Een ander punt van kritiek spitst zich toe op de communicatieve vermogens van de inspecties. De oom van het slachtoffertje, die de inspecties bestookte met verzoeken om opheldering, kreeg steeds nul op het rekest in lange brieven met uitvoerige beschrijvingen van de taken van de inspecties. Uiteindelijk werd hij wel uitgenodigd voor een gesprek, maar antwoorden kreeg hij niet. Een analyse van de Inspectie Gezondheidszorg dat Bureau Jeugdzorg wel 'onzorgvuldig', maar niet 'nalatig' is geweest vindt de Ombudsman ook 'gekunsteld'. Bovendien had de inspectie door het gebrek aan informatie dit oordeel sowieso niet mogen geven.

Minister Rouvoet (Jeugd en Gezin) nam het in zijn reactie op het rapport op voor de inspecties. Hij vindt dat ze een 'professioneel oordeel' hebben geveld over 'deze trieste casus'.