‘Ik wil cijfers zien, meetresultaten’

Professor Jan Willem Veerman verexcuseert zich  wel zes keer. Hij wil niet te negatief overkomen. ‘Dat ben ik niet. Wel kritisch.’ Wat heet! De jeugdzorg in Nederland kan volgens hem veel effectiever, efficiën­ter en daarmee minstens een kwart goedkoper.

Lang heeft hij gewacht. Misschien wel te lang. Nu, op de dag dat hij met emeritaat gaat, gooit de aan de Radboud Universiteit Nijmegen verbonden bijzonder hoogleraar speciale kinder- en jeugdzorg Jan Willem Veerman de knuppel in het hoenderhok. Vrij vertaald zegt hij dat we met z’n allen maar wat aanmodderen waar het de zorg om onze jeugd betreft. 

‘Vooropgesteld, ik heb veel bewondering voor de mensen die in de jeugdzorg werken.’ Met de inzet en de bedoelingen van de professionals is volgens hem weinig mis. Maar de vraag is of ze wel de goede dingen doen en er genoeg wetenschappelijke en beleidsmatige ondersteuning voor krijgen. De overheveling per 1 januari 2015 van de jeugdzorg van het rijk richting gemeenten biedt dé kans om juist daar eindelijk eens serieus en diepgaand naar te kijken. Ten behoeve van een betere, maar vooral ook efficiëntere jeugdzorg.

Een wetenschappelijk leven lang besteedde Veerman aandacht aan onderzoek naar de effecten van behandelingen in met name de jeugdzorg. De laatste jaren deed hij dat als bijzonder hoogleraar bij de Radboud Universiteit en directeur van Praktikon, een onderzoeksbureau in Nijmegen. In al die jaren onderzoek zijn volgens Veerman zijn vragen altijd dezelfde gebleven: wie belanden er in de zorg, wat doen we aan behandelingen en wat is het effect ervan? ‘En weet je,’ zegt hij. ‘Niemand trok zich ooit iets van al die onderzoeken aan. Los van de uitkomsten, het beleid ging gewoon door.’

De laatste tien jaar is er wel iets veranderd en krijgt het kwaliteits­denken meer ruimte, maar de interesse bij beleidsmakers voor het antwoord op die vragen houdt nog steeds niet over. ‘Toen ik voor het eerst op het ministerie van VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport/red) kwam – het zal in de jaren negentig zijn geweest – dacht ik: nou hier in Den Haag zullen ze wel willen weten wat het effect is van al die behandelingen.’

Twee decennia later kijkt Veerman nog steeds verbolgen bij de reactie van de ambtelijke top op zijn aanbod dit eens op een rij te gaan zetten. ‘Nee, echt, sorry, daar zijn we niet in geïnteresseerd. Wij gaan over de randvoorwaarden, de kaders. De inhoud is voor de professionals.’

En veel is er in al die jaren niet veranderd in die houding. Bij zijn aantreden als minister markeerde André Rouvoet in 2007 direct zijn positie dat hij bij de oprichting van de centra voor Jeugd en Gezin niet over de inhoud ging. ‘Dat is het werk van de professionals’, zei hij. 

Boeken verbranden
De politici en hun ambtenaren, zo constateert Veerman, zijn er bitter weinig in geïnteresseerd of de praktijk zich met de goede dingen bezighoudt. In vogelvlucht schetst hij de situatie. De beleidsmakers vinden de inhoud een zaak van de instellingen van jeugdzorg. De bestuurders van die instellingen – de goede niet te na gesproken – hebben vaak te weinig feeling met wat er zich op de werkvloer afspeelt. Bij inhoudelijke beleidsvragen verwijzen die naar de managers. En die managers delegeren op hun beurt die vragen gelijk door aan de professionals.

‘Nogmaals, alle respect voor alle goeds wat die doen. Maar zij hebben niet de tools, de middelen om te ontdekken of hetgeen ze aan interventies plegen – behandelingen, trainingen, opname in een instelling, plaatsing in een pleeggezin, etc. – werkelijk effect sorteert. Zij hebben een enorme caseload en zijn simpel gesteld voornamelijk druk met het proces in goede banen leiden, inclusief formaliteiten en calamiteiten. Er wordt te gemakkelijk van uitgegaan dat zij – omdat ze professionals zijn – alles weten. Ze hebben in veel gevallen niet de tijd om hun kennis up-to-date te houden, te volgen wat de wetenschap aan nieuwe inzichten biedt, laat staan zelf onderzoek te doen. De meesten zijn ooit gaan studeren om in de praktijk aan de slag te gaan. Bot gesteld: na hun afstuderen worden als eerste de statistiekboeken verbrand.’

Aldus is de praktijk gegroeid dat het maken van jeugdbeleid niet aan de top geschiedt, maar door professionals op de werkvloer. Dat kan, als hetgeen wat daar gebeurt dan ook maar goed wordt onderbouwd en geëvalueerd en als professionals ondersteuning vragen en krijgen uit de hoek van wetenschap en beleid. De ervaring van Veerman met betrekking tot de manier van werken van professionals is een andere. Veel van wat ze doen, gebeurt volgens hem ‘op intuïtie, op wat ze goed ligt, wat goed bij ze past.’

‘Als ze wordt gevraagd of ze kunnen uitleggen of hetgeen wat ze doen werkt, of op zijn minst zou kunnen werken, krijg je vaak het antwoord dat ze goed bezig zijn. Maar ik wil cijfers zien, meet­resultaten. En die cijfers’, verzucht Veerman, ‘die zijn er dus niet.’ Dat wil zeggen, slechts in zeer beperkte mate.

Schokkende uitkomsten
Veerman heeft het een en ander eens op een rij gezet. Daarbij komt hij tot schokkende uitkomsten. Van de naar zijn schatting duizend mogelijke interventies in de jeugdzorg blijkt ten hoogste 5 procent bewezen effectief. Dat betekent dat er onderzoek is geweest waaraan ook controlegroepen meededen om het effect eenduidig te kunnen vaststellen.

In absolute zin gaat het om ten hoogste vijftig interventies. Over nog eens 10 procent van de behandelingen valt hooguit ‘met enige indicatie’ wat te zeggen over de effectiviteit. Zo’n 30 procent is maximaal theoretisch onderbouwd, zonder dat er onderzoeksgegevens zijn. ‘Maar van bijna 60 procent van alle interventies weten we het gewoon niet!’, zegt Veerman.

En er gebeuren gekke dingen in die laatste categorie. Veerman somt er een paar op. ‘Slachtoffers van loverboys naar India sturen, bijvoorbeeld. Of een jeugdzorginstelling die een  zorghotel wilde beginnen voor jongeren die op het slechte pad dreigen te raken. Op zich geen slecht idee, dat zou goed zijn geweest om te evalueren. Ik wilde dat ook graag gaan doen, maar niemand vroeg erom. Ook de provincie niet, die het project subsidieerde.’

Intuïtief zijn dit soort interventies volgens Veerman vaak aantrekkelijk, omdat ze inhaken op urgente problemen waaraan onmiddellijk iets moet worden gedaan. ‘Het probleem is dat er meestal vooraf weinig bewijs is dat ze kunnen werken, en achteraf nauwelijks bewijs dat ze ook echt werkten.’ In de jeugdzorg mag elke hulpverlener zijn eigen interventie bedenken.

De vergelijking met de geringe aandacht voor verantwoording in zijn algemeenheid is te verleidelijk om niet te maken. Politici en bestuurders zijn dol op het lanceren van nieuw beleid, verzinnen projecten waarmee ze op tv komen, dan toch minimaal de krant halen. Begrotingsbehandelingen, waarin het geld voor het komende jaar wordt verdeeld, duren soms dagen. Verantwoordingsdebatten, waarbij aan de hand van de jaarrekening wordt teruggekeken wat het uitgevoerde beleid heeft gekost en wat het heeft opgeleverd, worden meestal op een verloren achternamiddag gevoerd, zo de jaarrekening al niet als hamerstuk wordt afgedaan. Om diezelfde reden is Verantwoordingsdag – de derde woensdag in mei – in Den Haag nooit echt van de grond gekomen. Politiek en pers blinken uit door afwezigheid.

‘Ik zal wel naïef zijn, maar elke keer opnieuw frappeert het me dat politici en ambtenaren niet op wetenschappelijk onderzoek van het jeugdzorgstelsel. Zonder die evaluatie leer je niet van ervaringen.’

Krachtwijken
Heel af en toe gebeurt het, zoals onlangs bij de zogeheten Vogelaarwijken. Vanaf 2007 is naar schatting één miljard euro in veertig geselecteerde achterstandswijken gestoken. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) heeft in die evaluatie de ontwikkeling in de veertig ‘krachtwijken’ vergeleken met de wijken die daar in 2007 het meeste op leken. Het SCP concludeerde op basis van die vergelijking onder andere dat de investeringen in de krachtwijken nauwelijks effect hebben gehad. Het SCP gaf aan dat de uitkomsten van het onderzoek niet altijd ‘stroken met de positievere ervaringen van beleidsmakers die zich intensief met het krachtwijkenbeleid bezighouden.’

Ook bij veel wethouders schoot de conclusie dat de krachtwijkenaanpak nauwelijks effect heeft gehad, in het verkeerde keelgat. Dat zou te algemeen gesteld zijn. Veerman: ‘Prachtig! We kunnen vooral leren van de discussie die daarna volgde of de aanpak nu wel of niet effectief is geweest. Een soortgelijke evaluatie kan ook voor het nieuwe jeugdzorgstelsel veel lessen opleveren. Onderzoek in Amerika heeft laten zien dat een stelselwijziging niet altijd tot effectievere jeugdzorg leidt.’

Met het monitoren van uitkomsten van interventies in de jeugdzorg kun je de kwaliteit en de effectiviteit van de behandeling vergroten. Veerman: ‘Door na iedere behandeling systematisch de opgetreden verandering vast te leggen, krijgen individuele hulpverleners een beeld van bij wie wel en bij wie geen vooruitgang wordt geboekt. Verdere doordenking van de patronen die opvallen kan leiden tot verbetering van de behandeling. Zo kun je er bijvoorbeeld achterkomen dat een behandeling bij jeugdigen vanaf een bepaalde leeftijd niet aanslaat of dat er bij jeugdigen met een bepaald soort problematiek weinig vorderingen worden gemaakt.’

Als dat op grote schaal gebeurt, door meerdere jeugdzorginstellingen tegelijk, komen bepaalde patronen eerder aan de oppervlakte. Dat vergroot de kennis over wat werkt in de jeugdzorg en wat niet.

Beter verantwoorden
Het meten van effecten kan ook helpen de behandeling beter te verantwoorden tegenover beleidsmakers en financiers. Dat zal, zo schat Veerman in, belangrijker worden nu gemeenten vanaf 2015 direct verantwoordelijk worden voor niet alleen de uitvoering van de jeugdzorg, maar ook de bekostiging ervan.

‘De kans bestaat dat gemeenten, gedwongen door bezuinigingen, alleen nog maar geld geven aan instellingen die werken met effectieve interventies’, zegt Veerman. ‘Dan is het wel handig als je meet­gegevens hebt of op zijn minst kan uitleggen waarom iets zou kunnen werken. Waarom zou je als gemeente een zak geld steken in bijvoorbeeld creatieve therapie als je niet weet wat het succes ervan is?’

Jeugdzorginstellingen moeten er niet raar van staan te kijken dat de verantwoordelijke beleidsmakers straks voor zo’n benadering kiezen. ‘Donner heeft als minister van Justitie een dergelijke insteek gekozen. Hij richtte een zogeheten Erkennings­commissie op die in de justitiële keten interventies beoordeelde op het feit of ze evidence based waren. Alleen die behandelingen kregen geld. Uiteindelijk nam de minister genoegen met behandelingen die in elk geval theoretisch goed onderbouwd  waren.’

Veerman pleit voor het hanteren van een soortgelijke effectladder in de jeugdzorg. ‘Ik heb een ideaalplaatje voor ogen hoe we van de modder in de hemel van de wetenschap komen. Alle duizend interventies zou je naar gelang hun positie op de effectladder kunnen financieren. Op de hoogste sporten komen dan de interventies die qua effect cijfermatig zijn te staven, een treetje lager interventies die theoretisch zijn onderbouwd en onderaan die waarvan je kan laten zien dat ze zinnige dingen doen, maar waarvan de onderbouwing nog ontbreekt. Die ladder is er al, maar we moeten hem nog beter gaan gebruiken.’

Voor alles zullen er, om meer te kunnen gaan sturen op cijfers, meer gegevens moeten komen. Dat kan door het afnemen van standaard vragenlijsten over welke problemen er spelen. Veel instellingen doen dit gelukkig al maar, zoals de Inspecteur Jeugdzorg onlangs ook vaststelde: er is nog veel ruimte voor verbetering.  ‘De medewerking – ouders en jeugdigen dienen die lijsten in te vullen – is wisselend. Dat kan beter. Het is ook niet helemaal objectief is dan de kritiek. Een ouder die liever geen uithuisplaatsing van zoon of dochter riskeert, zal geneigd zijn positiever over de problemen te oordelen dan in werkelijkheid het geval is. Maar goed, voorlopig is het een goede maatstaf. Ook bloeddrukmetingen zijn niet 100 procent objectief. Sommige patiënten zijn bij een dokter nerveuzer dan thuis; en sommige doktoren stellen je meer op het gemak dan andere. Dat heeft effect op de meetresultaten.’

Huiverig
Veerman snapt dat jeugdzorginstellingen er huiverig voor zijn als de financier – gemeente of zorgverzekeraar – inzage krijgt in de uitkomsten. ‘Eruit zou kunnen blijken dat een deel van de behandelingen geen of erg weinig effect sorteert. Uit ons eigen onderzoek blijkt dat lang niet alle kinderen verbeteren. Sommigen verslechteren zelfs en veel kinderen blijven ook na behandeling nog met behoorlijke problemen zitten. Financiers zouden de geldkraan wel eens kunnen dichtdraaien. Dat zou betekenen dat jeugdzorgdirecteuren een deel van hun personeel kwijtraken. Denkend aan al de gezinnen die dat treft, snap ik de primaire reactie van zo’n directeur. En toch moet het kunnen dat je met elkaar – onderzoeker, financier, beleidsmaker, bestuurder en behandelaar – om tafel gaat zitten. De vrees van de jeugdzorgbestuurder is terecht als dat gebeurt in een context van afrekenen. Het gevaar van een dubbele boekhouding is dan niet denkbeeldig’, zegt hij.

‘Zo heeft ieder zijn eigen belang. Kunst is met elkaar het belang te zien van een betere jeugdzorg. Daar moet het om te doen zijn. Dat zal moeten gebeuren in een context van samenwerking, met het doel de beste zorg voor de cliënt te bieden. Stappen in die richting zijn pas mogelijk als alle partijen – beleid, praktijk en wetenschap – een speelruimte creëren waarin overleg en wederzijds begrip centraal staan en waarin men van elkaar kan leren.’

In plaats van afrekenen over één jaar, zou je volgens hem een periode van vijf jaar moeten nemen. ‘Ik denk, en dat baseer ik mede op gesprekken in de sector, dat de jeugdzorg veel efficiënter en daardoor minstens een kwart goedkoper kan. Hoe? Door het beter benutten van kennis, minder lang behandelen. Waar het met het behandelde kind goed lijkt te gaan, zou je sneller moeten afspreken: ok, we stoppen nu, we bellen u over een half jaar en is er in de tussentijd iets, dan kunt u altijd aankloppen. Dat geeft ouders het gevoel dat ze het goed doen en je haalt zo maanden van een behandeling af. Kijk, dan heb je flink bezuinigd. Maar dan zul je ook meer moeten meten om dit soort beslissingen te kunnen nemen en met al die metingen ook het hele stelsel onder de loep durven nemen. Waarom niet duizend kinderen intensief gevolgd en daar lessen uit trekken?’

Verder modderen
Over dit soort dingen moet je volgens Veerman met elkaar een zinnig gesprek willen hebben, dúrven hebben. ‘Kennis beter benutten, meer leren van metingen en het houden van stelselevaluaties’, vat hij nog eens samen. ‘Ja, dat kost geld. Maar zoals bij veel dingen gaat de kost ook hier voor de baat uit. Het grote gevaar voor gemeenten straks is het niet willen weten omdat het hun zaak niet is. En dan modderen we maar weer verder.’

‘Maak databank jeugdinterventies verplicht’
In de databank Effectieve Jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut staan interventies die door panels van deskundigen als bewezen werkzaam zijn aangemerkt. Beroepskrachten, bestuurders, onderzoekers, financiers, beleidsmakers en cliënten kunnen erin opzoeken welke interventies er voor welke problemen zijn. Databanken moeten wat Veerman betreft in de toekomst een verplichtend karakter krijgen: alleen interventies uit de databank zouden uitgevoerd en vergoed mogen worden. ‘Daarmee raakt de jeugdzorg de vrijblijvendheid voorbij; hulpverleners kunnen niet meer “van alles” doen. Reflectie en bezinning komen eerst, uitvoering en evaluatie volgen.’

Momenteel zijn er op het gebied van jeugdzorg in Nederland zo’n duizend verschillende interventies. Het is volgens Veerman ‘onwaarschijnlijk dat de problemen van kinderen en gezinnen zo veel verschillende interventies rechtvaardigen.’ Hij pleit voor een sanering. ‘Het is op voorhand niet in te schatten hoeveel interventies er nodig zijn om de problemen te verhelpen waarmee de jeugdzorg geconfronteerd wordt, maar het zal zeker minder dan vijfhonderd zijn’, aldus Veerman. ‘We moeten afscheid nemen van interventies zonder indicatie van de effecten. Er moeten pas nieuwe interventies ontwikkeld worden als ze iets toevoegen aan het bestaande aanbod.’