InspectieJeugdzorg wordt strenger

In 2010 kwamen bij de inspectie 96 meldingen binnen van ernstige gebeurtenissen die het stempel ‘calamiteit’ krijgen: zelfdoding, ernstig lichamelijk letsel of ernstig fysiek, psychisch of seksueel grensoverschrijdend gedrag door jeugdigen, hulpverleners, ouders of verzorgers.

 

De incidenten vonden plaats in open en gesloten jeugdzorginstellingen, of in gezinnen die onder toezicht staan van de Bureaus Jeugdzorg. Met de vorige maand geïntroduceerde leidraad voor het melden van calamiteiten wil de Inspectie Jeugdzorg ‘er bovenop zitten’, zegt inspectiewoordvoerder Kees Paling. ‘Als instellingen bijvoorbeeld zeggen dat ze afspraken maken om elkaar te informeren, dan moeten ze zich daaraan houden.’

 

Hij noemt de dood van drie baby’s eind 2009 in Rotterdamse probleemgezinnen. ‘Er was sprake van slechte communicatie over deze gezinnen tussen Bureau Jeugdzorg en de Raad voor de Kinderbescherming. Terwijl die instellingen op papier sluitende afspraken hadden gemaakt over hun samenwerking. Dit mag dus niet gebeuren.’ De nieuwe richtlijn biedt de inspectie meer ruimte voor eigen, onafhankelijk onderzoek. Simpelweg door een scheiding aan te brengen tussen ernstige ‘calamiteiten’, waarmee de inspectie zich gaat bezig houden, en de minder ernstige ‘incidenten’.

 

Voorheen ontving de inspectie jaarlijks vele honderden meldingen, waaronder zowel zelfdodingen als weggelopen pubers. De calamiteiten die zich voordeden zijn wel onderzocht, zegt Paling, maar vaak alleen - onder regie van de inspectie - door de instellingen zelf.

 

‘In ons streven naar volledigheid waren we veel tijd kwijt om elk incident te registreren en erop te reageren’, zegt Paling. De inspectie had een heel apparaat opgetuigd om alle meldingen te boordelen. In veel gevallen kregen de betreffende instellingen een briefje terug dat ze incidenten goed hadden onderzocht en er de juiste lering uit hadden getrokken. Mede door het verplichte HKZ kwaliteitskeurmerk voor de zorg, dat bijna alle jeugdzorginstellingen inmiddels hebben. Het vereist dat instellingen incidenten registreren en evalueren, om ervan te leren.

 

Traagheid

 

Maar soms ging door die werkwijze kostbare tijd verloren. Paling: ‘Als wij constateerden dat het onderzoek van een instelling onvoldoende was of niet onafhankelijk, deden wij alsnog eigen onderzoek. Maar dan ben je maanden verder. Traagheid is, zeker bij ernstige gebeurtenissen, een slecht signaal naar de samenleving.’

 

De inspectie gaat voortaan bij calamiteiten vaker zelf onderzoeken, ook als de instelling een eigen, onafhankelijk onderzoek heeft aangekondigd. Als een jeugdige om het leven komt, volgt altijd onderzoek door de inspectie. De termijn voor het aanleveren van informatie aan de inspectie is verkort. Binnen twee weken na de melding wil de inspectie een feitenrelaas ontvangen.

 

Nieuw is ook dat de inspectie in haar onderzoek anderen om informatie kan vragen dan alleen de jeugdzorginstelling. Andere hulpverleners en ouders bijvoorbeeld, ligt Paling toe. ‘Vaak ontvingen wij alleen een feitenrelaas van de instellingen: dit is er gebeurd, dat is fout gegaan. We willen ons niet langer zo afhankelijk maken van de informatie van een bron.’

 

De Inspectie Jeugdzorg gaat verder na calamiteitenonderzoek scherper en over een langere termijn controleren of instellingen zich houden aan gemaakte afspraken om de werkwijze te verbeteren. De nieuwe werkwijze is deels ingegeven door kritische rapporten in de afgelopen jaren van de Nationale ombudsman, de Onderzoeksraad Voor Veiligheid en de commissie- Hoekstra, die het functioneren onderzocht van de zorginspecties. In die rapporten werd het belang onderstreept van eigen, onafhankelijk onderzoek bij calamiteiten. 

 

---

1500 meldingen; 96 calamiteiten

 

In 2010 ontving de Inspectie Jeugdzorg bijna 1500 meldingen uit de drie onderdelen waarop zij toezicht houdt: de jeugdzorg, de gesloten jeugdzorginstellingen en justitiële jeugdinrichtingen (JJI). In ruim tweederde van de gevallen ging het om vermissingen: vooral jongeren die weglopen uit gesloten jeugdzorginstellingen. Het gaat deels om jeugdigen die voorheen in een JJI zaten.

 

Exclusief de vermissingen bedraagt het aantal meldingen 413, waarvan 304 in de (gesloten) jeugdzorg en 109 in de JJI. Van de meldingen uit de jeugdzorg ging het in bijna één op de drie gevallen (96) om een calamiteit. De rest betrof incidenten zoals huis-, tuin- en keukenongelukken, ruzies tussen jongeren onderling of ongehoorzaam gedrag. Bij de JJI is nog geen uitsplitsing gemaakt tussen incidenten en calamiteiten. Omdat niet eerder met twee verschillende definities werd geregistreerd, kan de Inspectie Jeugdzorg niet aangeven of het totale aantal calamiteiten toe- of afneemt. Wel duidelijk is dat het aantal vermissingen stijgt. De inspectie onderzoekt waar dat door komt.