Hervorm met inzicht

Om de crisis in de jeugdzorg op te lossen, hebben staatsecretaris Van Ooijen en minister Weerwind in hun Kamerbrief van 13 mei hun visie op het jeugdzorgstelsel gegeven en stellen ze hervormingen voor. Deze hervormingen zijn slecht onderbouwd en leiden tot oplossingen die onvoldoende soelaas bieden. Het gevaar is dat de jeugdzorg hierdoor van crisis naar crisis gaat. Daarom hier een pleidooi om de jeugdzorg met meer inzicht te hervormen.

Iedereen kent wel een leraar die zelf zorgt voor wanorde tijdens zijn lessen. Lesgeven draait om waarnemen wat er in een klas speelt en dat vertalen naar effectief docentengedrag. Doe je dat niet, dan loop je achter de feiten aan en ontstaat er chaos. Voor bestuurders, beleidsmakers en uitvoerders geldt hetzelfde. Doeltreffend en doelmatig aan de beleidsknoppen draaien, is alleen mogelijk als je de situatie goed waarneemt en dan de juiste beleidstheorie gebruikt. Een leraar die de verkeerde leerling ter verantwoording roept, zal verontwaardiging oogsten. Net zo leidt een onjuiste beleidstheorie tot verkeerde oplossingen.

Dat brengt ons bij de brief van de bewindslieden Weerwind en Van Ooijen: die schept het beeld dat de jeugdzorg in zware crisis verkeert – een beeld dat ook opdoemt als je de kranten openslaat. De bewindslieden stellen dat ‘de belofte van de decentralisatie – passende hulp, dicht bij huis, gezinsbreed, efficiënter en met minder kosten – onvoldoende [is] waargemaakt.’ De hervormingen die zij voorstellen, hebben tot doel ‘verbeteren van kwaliteit en passende zorg voor kinderen en gezinnen én het op langere termijn betaalbaar houden van het stelsel’.

De bewindslieden concluderen dat inhoudelijke verbeteringen nodig zijn en dat de randvoorwaarden moeten verbeteren. Ze achten daarvoor een stelselhervorming noodzakelijk. Wij betwijfelen echter of de maatregelen en beleidskeuzes de oplossing zijn. De memorie van toelichting van de Jeugdwet laat zien dat de tekortkomingen die de aanleiding vormden voor de inrichting en de doelstellingen van het bestaande stelsel, grote overlap vertonen met de huidige problemen.

Mager en ontoereikend

De probleemanalyse in de brief op basis van de aangedragen feiten vinden wij (te) mager en ontoereikend. Zo wordt de conclusie getrokken dat het aantal aanbieders een probleem is omdat dit zorgt voor (te) hoge winsten en meer ingezette jeugdzorg. De vermeende oorzaak: inkopen met het inkoopinstrument open house. Meer aanbieders geeft inwoners meer keuzevrijheid. Aangetoond is dat een goede therapeutische relatie en resultaatgerichte samenwerking tussen behandelaar en cliënt essentieel zijn voor een succesvolle behandeling. Het terugdringen van het aantal aanbieders beperkt de keuzevrijheid en zet daarmee het succes van behandeltrajecten onder druk. Meer aanbieders zou dan juist passender hulpverlening opleveren. Zeker omdat schaalvergroting het aantal hulpverleners onder druk zet.

De (te) hoge winsten hangen niet samen met de inkoopmethode, of hoe je inkoopt, maar met de inkoopvoorwaarden die gemeenten hanteren. Weinig gemeenten bedienden zich de afgelopen jaren van gedifferentieerde tarieven. Daardoor konden sommige jeugdhulpaanbieders (ruime) winsten behalen. Systeemaanbieders vinden dat zij daar de dupe van waren. Ze zouden aan nieuwe jeugdzorgaanbieders een deel van hun ‘winstgevende activiteiten’ hebben verloren, waarmee ze eerder hun duurdere complexere zorg financierden. De nieuwe aanbieders konden sommige zorg goedkoper, toegankelijker en aantrekkelijker organiseren dan de systeemaanbieders. Moet de samenleving betalen voor duurdere zorg en ondersteuning, ook als het beter en goedkoper kan?

Emoties

De afgelopen jaren nam ook het volume van ambulante jeugdzorg toe. Dit zou ook samenhangen met open house als inkoopmethode. Dit kan alleen als de gecontracteerde jeugdhulpaanbieders ook de toewijzing verzorgen. En dat is bij open house-inkoop vrijwel niet het geval. Het maakt uiteindelijk niet uit hoeveel jeugdhulpaanbieders de gemeente contracteert, als de toegang tot die jeugdhulp maar op orde is. Jeugdhulpaanbieders die niets toegewezen krijgen, kunnen niet leveren. Zonder levering kan het jeugdhulpvolume niet groeien. Er bestaat dus geen causaal verband tussen volumegroei aan lichtere jeugdhulp en het aantal aanbieders.

De bewindslieden trekken de conclusie dat jongeren met de meest complexe zorg dreigen te verzanden in een systeem waarin lichte hulp floreert. Dat dit komt door een specifieke inkoopmethodiek blijkt feitelijk onjuist. Dit wordt nog eens onderstreept door de monitor gemeentelijke zorginkoop. Die laat zien dat gemeenten tegen dezelfde probleem aanlopen met andere inkoopmethoden, zoals bij de steeds vaker voorkomende SAS-procedure. Hoe komt het dan dat ze zich op het verkeerde probleem richten en inzetten op niet werkende oplossingen? Het lijkt erop dat emoties belangrijker zijn dan feiten. De protesten tijdens de coronacrisis en de boerenprotesten onderstrepen hoe emoties de ratio in het publieke debat wegdrukken.

Irrationele besluiten

Overmars stelde recent in Binnenlands Bestuur dat sterke emoties leiden tot irrationele besluiten. Een beleidskeuze die vanuit welvaartsperspectief ongunstig is. Uit de bijdragen tijdens het commissiedebat Jeugdbeleid over de hervormingen jeugdzorg, blijkt dat de beschuldigende vinger gaat naar de marktwerking in de zorg. Zo stelde staatsecretaris Van Ooijen in zijn eerste termijn dat ‘je veel stringenter om zou moeten gaan met aanbestedingsvormen waarmee we de marktwerking eigenlijk vrij spel geven. Dan doel ik inderdaad op open house-aanbestedingen.’

Marktwerking zou leiden tot excessieve winsten. Perverse prikkels. Kuiken (PvdA) stelde in haar bijdrage dat ‘winstmaximalisatie het makkelijkste laaghangend fruit [is] dat we kunnen pakken’. Peters (CDA) stelde daarentegen dat marktwerking binnen de jeugdzorg pas een probleem is als de overheid de vraag en het aanbod onvoldoende reguleren.

Marktwerking roept bij publieke voorzieningen sterke emoties op die het nadenken belemmeren. In 2003 hield Erik Schut bij zijn benoeming tot hoogleraar Gezondheidszorgbeleid en economie van de gezondheidszorg een oratie met een aan verkiezingsleus van de SP ontleende titel: De zorg is toch geen markt? Daarin stelde hij dat de gezondheidsmarkt te typeren is als een vorm van gereguleerde concurrentie in plaats van een vrije markt; met de overheid als marktmeester. De rol van de markt komt zijns inziens voort uit overheidsfalen.

Hij concludeert dat in de zorg met alleen overheid de juiste prikkels ontbreken om doelmatig met het beschikbare geld om te gaan. Met hoge zorg uitgaven tot gevolg. Kritiek op marktprikkels in de zorg gaat ironisch genoeg hand in hand met de oproep om de medewerkers marktconform te betalen. Wij onderschrijven dit om het personeelstekort niet te laten oplopen. Werkgeversonderzoek uit 2020 laat zien dat de helft van de medewerkers binnen vijf jaar wil vertrekken. Vertrekredenen zijn: gebrekkige persoonlijke ondersteuning door leidinggevenden, de inhoud en uitdaging van het werk, beperkte ontwikkelmogelijkheden en de verdeling van de werkdruk. In de jeugdzorg vormen personeelskosten het grootste gedeelte van de totale kosten.

Hoge verzuim- en uitstroomcijfers zorgen voor een toename daarvan. Wie draait er op voor deze te vermijden kosten? In de Kamerbrief neemt het rijk feitelijk de risico’s over van jeugdzorgaanbieders en gemeenten, met minder prikkels voor het stelsel. Tegelijkertijd krijgt het rijk niet meer beïnvloedingsmogelijkheden. De bewindslieden zien in een eigen risico voor de jeugdzorg een mogelijke alternatieve prikkel. De uitvoeringskosten van een gedifferentieerd eigen risico zijn vermoedelijk te hoog om doelmatig te zijn. Nog afgezien van de morele argumenten tegen een eigen risico in jeugdzorg en het recht op zorg.

Afbakening

Is de jeugd maakbaar? Valt elk probleem onder jeugdzorg? Het kabinet wil de reikwijdte van de Jeugdwet beperken door samen met Jeugdzorg Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten versneld werk te maken van de wettelijke afbakening en prioritering. De in de Kamerbrief voorgestelde verbetering van kwaliteit en effectiviteit is een vorm van afbakenen. Wij denken dat het afbakenen van jeugdzorg, inclusief evidence based en practice based interventies, bijdraagt aan een duurzaam betaalbaar stelsel.

Bij de toegang zal een wettelijke afbakening ervoor zorgen dat duidelijker wordt wat nu wel of geen jeugdzorg is. De afgelopen jaren hebben gemeenteraden dat nagelaten. Zo werd eind 2016 in Almere wethouder Peeters door de gemeenteraad teruggefloten toen hij de jeugdzorg wilde begrenzen met wachtlijsten voor niet spoedeisende jeugdzorg. Het was voor toenmalig staatssecretaris Van Rijn van VWS de aanleiding om gemeenten te wijzen op hun jeugdhulpplicht.

Als gemeenten waren gaan afbakenen, had het rijk waarschijnlijk minder hoeven bijleggen van de commissie van Wijzen. Wij pleiten voor een afbakening waarbij nietsdoen nadrukkelijk ook een optie is. Een goede afbakening is een soort eigen risico voor lichtere problemen. Zolang dit de kansengelijkheid niet onder druk zet, is dat wenselijk. Het is vergelijkbaar met de omvang van het basispakket in de Zorgverzekeringswet.

De afbakening moet nadrukkelijk ook gaan over de inzet van hulp- en ondersteuning bij problemen die samenhangen met andere levensdomeinen. Ambulante jeugdzorg inzetten als een gezin is gehuisvest op 50 vierkante meter met geluidsoverlast, leidt waarschijnlijk niet tot doeltreffende zorg.

Kenneth Arrow stelde in The American Economic Review dat gezondheid vele verklarende factoren kent, zoals bestaanszekerheid, goed eten, een dak boven je hoofd, goed onderwijs, gezonde woon- en leefomgeving et cetera. Het illustreert dat ook een crisis in andere levensdomeinen druk oplevert voor de jeugdzorg. '

Regie

De voorgestelde visie en de daaraan gekoppelde hervormingen zijn net als de probleemanalyse ontoereikend. Daarmee biedt het onvoldoende aanknopingspunten om het stelsel zorginhoudelijk en organisatorisch te verbeteren en duurzaam houdbaar te maken. Dat vraagt meer informatie. Alleen dan zijn overheden in staat om een goede marktmeester te zijn en doelmatiger om te gaan met zorgmiddelen.

Een jeugdzorgaanbieder met een hoog verzuim en uitstroom, een gouden wc voor de raad van bestuur of winsten die ver boven de marginale kostprijs liggen, hebben de tucht van de markt nodig én een overheid die alle kennis in huis heeft om de regie te voeren om doeltreffende regulering vorm te geven. Gemeenten moeten daarvoor zelf hard aan de slag. Laten ze dat na, dan hangen ze feitelijk de vlag andersom en blijven we van crisis naar crisis hollen. Inwoners die hulp nodig hebben, zijn dan de dupe. De jeugdzorg is een stelsel met tekorten. Hervorm daarom met inzicht.