Ziek van de medicijnresten

Waterschap bepleit preventieve maatregelen

In Aarle-Rixtel (Brabant, gemeente Laarbeek) staat een grote waterzuiveringsinstallatie die gezuiverd rioolwater loost op een klein riviertje, de Aa. Hoewel gezuiverd, kunnen de lozingen schade opleveren voor de waterkwaliteit en de leefwereld van vissen en kleinere waterorganismen. Vooral medicijnresten slippen nagenoeg onafgebroken door de installatie. Sinds december vorig jaar worden daarom twee verschillende technieken beproefd die beogen medicijnresten uit het afvalwater te zuiveren. De ene maakt de medicijnresten met ozon, zeg maar superzuurstof, een kopje kleiner. De andere knipt de medicijnresten met ultraviolet licht (UV) en waterstofperoxide (bleekwater) in onschadelijke stukken.

Begin juni eindigde de eerste fase van de proef, die met 400.000 euro mede wordt gefinancierd door het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. ‘Vooral de ozon-techniek is succesvol. We halen er met gemak 80 procent van de meeste medicijnresten uit’, maakt beleidsadviseur Maarten Nederlof van waterschap Aa en Maas bekend. Ook de UV-proef komt tot soortgelijke percentages.

Beide technieken kampen echter ook met problemen. De ozontechniek maakt als bijproduct bromaat, zelfs zo veel dat de drinkwaternorm wordt overschreden. En vanwege het troebele afvalwater kost de UV-techniek zoveel energie voor de UV-lampen dat de energiedoelstelling van het waterschap in gevaar komt. Het waterschap probeert snel met oplossingen te komen.

De proef in de Brabantse waterzuiveringsinstallatie is een van de eerste in Nederland die medicijnresten onschadelijk moeten maken. In totaal heeft het ministerie 60 miljoen euro uitgetrokken om dergelijke projecten te ondersteunen. Want het nieuwe probleem is ernstig. Nederland vergrijst en daardoor gebruiken we steeds meer medicijnen. Met urine en ontlasting komen al die vaak nog niet-uitgewerkte geneesmiddelen in het riool terecht. Een deel wordt met bestaande technieken afgevangen, maar 140.000 kilogram belandt jaarlijks in het water. In geval van Aarle-Rixtel komt de medicijnvervuiling uiteindelijk in de Maas, waar het als een boemerang terugkeert in de waterwereld. Want stroomafwaarts, in het Rijnmondgebied, krijgen vijf miljoen mensen drinkwater dat uit Maaswater is gemaakt. Voor 2035 gelden schattingen van een toename het medicijngebruik met 37 procent. Ook de klimaatverandering, vooral de toename van droge periodes zal het effect van medicijnresten vergroten – ze worden immers minder ‘verdund’.

Top-5
Beleidsmaatregelen zijn er nog niet. Wel is onderzocht welke rioolwaterzuiveringsinstallaties (rwzi’s) grote invloed hebben op de waterkwaliteit. Intussen gelden honderd van de 341 rwzi’s, waaronder Aarle-Rixtel, als ‘hotspots’. Er is een top-5 van medicijnen vastgesteld die veel worden gebruikt en een min of meer bewezen schadelijke invloed hebben. Daaronder bevindt zich de veelgebruikte sterke pijnstiller diclofenac. ‘Uit proeven in het laboratorium weten we dat diclofenac kieuwen, lever en nieren van vissen kan aantasten’, aldus Nederlof. ‘Om schade te vermijden, zouden we ongeveer 90 procent van de pijnstiller moeten verwijderen. De voorlopige resultaten laten zien dat we een heel eind komen, mits we natuurlijk de storende neveneffecten weten op te lossen.’

Bekend is ook dat anticonceptiemiddelen als ‘de pil’ geslachtsverandering bij vissen kunnen veroorzaken. Antidepressiva zijn van invloed op het gedrag van vissen en waterkreeftjes. Vast staat dat verschillende ministeries (I&W, VWS, LNV) en lagere overheden met de watersector, de zorg en de farmacie meer moeten samenwerken. In de nota ‘Ketenaanpak medicijnresten uit water’ wordt deze samenwerking uit de doeken gedaan. Het is echter de vraag of normen voor individuele stoffen een zinvolle benadering is voor medicijnresten, zo laat het ministerie van I&W weten. Er zijn in Nederland zo’n tweeduizend actieve stoffen voor geneesmiddelen op de markt.

Van grofweg tachtig daarvan is onderzoek gedaan naar schadelijkheid en voorkomen in het water, aldus een woordvoerder. Vóór 2006 was het niet verplicht om bij de toelating van een geneesmiddel ook de milieueffecten in beeld te brengen. Dat betekent dus dat van een groot deel van de medicijnresten de precieze effecten onbekend zijn, zelfs bij de producenten. Hoewel voor veel individuele stoffen de effecten niet goed bekend zijn, is het duidelijk dat er negatieve effecten zijn op waterorganismen.

Preventie
Voor de waterschappen en wateronderzoekers is het echter al duidelijk dat naast technische zuiveringsmaatregelen ook preventieve maatregelen nodig zijn. ‘Grote puntbronnen zijn de ziekenhuizen’, weet Annette Buunen, leading expert afvalwatertechnologie bij ingenieursbureau Sweco (voorheen Grontmij). ‘Zij treffen al veel maatregelen. Maar zelfs als zij alle ziekenhuisafval zelf weten te verwerken, dan heb je slechts 10 procent van de medicijnresten te pakken.’

Vandaar dat de mensen thuis bewust moeten worden van de consequenties van hun gedrag op het water. ‘Mensen moeten geen oude medicijnen door het toilet spoelen, maar inleveren bij de apotheek. Artsen zouden medicijnen voor een kortere periode moeten voorschrijven om restanten te voorkomen. En ook zouden burgers moeten beseffen dat ze soms hoofdpijn krijgen doordat ze overdag te weinig water drinken. Een glas water vervangt niet zelden een paracetamol’, somt Buunen op.

Dergelijk gezondheidsdenken is precies de route waarop Marlies Kampschreur van waterschap Aa en Maas en Vital zone Instituut zich begeeft. In een samenwerkingsverband met de provincie Noord- Brabant en zorginstelling Brabant Zorg probeert zij het probleem van de medicijnresten fundamenteel op de kaart te krijgen. ‘In een goede leefomgeving gaan mensen eerder hardlopen, wandelen en gezonder eten. Met deze gezonde levensstijl hebben ze minder kans op obesitas of diabetes. Daardoor hebben ze minder medicijnen nodig en komen er ook minder medicijnresten in het riool’, legt Kampschreur uit. ‘Deze preventieprojecten kunnen ook tot lagere zorgkosten leiden en minder ziekteverzuim.’

Kampschreur is betrokken bij concrete projecten waarbij mensen bij wie een röntgenfoto is gemaakt, een plaszak krijgen voor de eerste keren plassen erna. ‘Dan plassen ze de slecht afbreekbare contrastvloeistoffen uit, waarna de urine een gel wordt. Als ze de plaszak gewoon bij het afval gooien, worden de stoffen verbrand en belanden ze niet in het water.’ Kampschreur meldt ook intrigerend innovatief onderzoek naar wc-blokjes die niet alleen het toilet fris houden maar ook medicijnresten binden. Ook de afdeling waterkwaliteit van de provincie Brabant werkt mee aan de brede initiatieven in samenwerking met waterorganisaties, ziekenhuizen en gemeenten.

Bankjes
In sommige proefprojecten, zoals rond de serviceflat Sterrenbos in de wijk De Ruwaard in Oss, leidt dat ertoe dat een wandel- en ontmoetingspad met meer bankjes in parken wordt aangelegd en mensen in het verzorgingshuis meer worden gestimuleerd ook binnenshuis te bewegen, bijvoorbeeld doordat er nu een ‘makkelijke trap’ aanwezig is. Uit een ‘waterwijkmeting’ bleek dat enkele geneesmiddelen liefst 90 procent van de totale belasting van het water door medicijnresten bepalen in de Osse wijk. Kampschreur: ‘Vier zijn er op recept verkrijgbaar, waaronder het diabetesmiddel metformine, dat geslachtsverandering bij vissen kan bewerkstelligen. Dat medicijngebruik kan veranderen door verbetering van de levensstijl en door verhoogd bewustzijn over medicijnen en betere gezondheid.’

Zo wordt spierpijn bestreden met gel waarin diclofenac is verwerkt. Slechts een gedeelte wordt opgenomen via de huid want tijdens wassen en douchen verdwijnt 90 procent van de werkzame stof in het riool zonder dat het zijn werk heeft gedaan. ‘De advertenties voor deze gel staan nu nog met grote banners bij populaire ketens als Kruidvat. We moeten partners in de zorgketen betrekken over verstandig gebruik van dit soort middelen en over eventuele alternatieven, waarbij we zowel het belang van de patiënt als de effecten op het water meenemen’, aldus Kampschreur. Kunnen farmaceuten daar geen alternatieven voor ontwikkelen? Bij apothekers organisatie KNMP in Den Haag vertelt apotheker Annemieke Horikx dat de ontwikkeling van beter afbreekbare geneesmiddelen een lastige opgave is. ‘De menselijke maag is de juist reden waarom medicijnen persistent zijn. In de maag worden stoffen afgebroken. Groene medicijnen kunnen wel, maar dat betekent dat half Nederland aan de injectiespuit moet, zoals bij insuline’, aldus Horikx. ‘Insuline innemen in tabletvorm zou betekenen dat er na de maag niets meer overblijft dan wat brokstukjes.’

Kwalijke rol
Dat neemt niet weg dat de apothekers zich bewust zijn van de kwalijke rol die geneesmiddelen kunnen spelen in het water. ‘Wij doen mee aan de ketenaanpak om medicijnen uit het riool te houden’, zegt Horikx. De KNMP heeft een lijst met verbeterpunten opgesteld. Zo moeten huisartsen een patiënt soms verdoven voor een kleine ingreep als een bult verwijderen of een snee in de hand hechten. ‘Dat gaat met ampullen van 5 milliliter. Terwijl 2 milliliter volstaat. Dus gaat er niet zelden 3 milliliter door de gootsteen, net als de inhoud van halflege spuiten.’ Horikx meldt ook dat vloeibare geneesmiddelen in een flesje door de patiënt vaak naar de glasbak worden gebracht. ‘Maar dan spoelen ze het flesje eerst om. Dus verdwijnen de restjes in het riool.’

KNMP ijvert daarom voor meer campagnes die de consumenten manen overtollig geworden geneesmiddelen, halve doosjes of strips met nog een paar pillen terug naar de apotheek te brengen. ‘Het zou mooi zijn dat de apotheek wordt gezien als een voorportaal van het gemeentelijk chemisch afvaldepot. En het zou gemeenten sieren de apotheek daarvoor niet aan te slaan in het kader van de Afvalstoffenheffing.’ Een andere verbetering is dat er op de verpakking of bijsluiter komt te staan wat je moet doen als je geneesmiddel op is, of als er restanten zijn. Kan een leeggezogen discus voor pufjes tegen beginnende astma gewoon bij het restafval, of moet de verpakking terug naar de apotheek of naar het gemeentelijk afvaldepot? Het staat er niet op.

Kleinere doses zijn sowieso een belangrijk punt. Artsen schrijven soms recepten uit voor een jaar. ‘Daar worden ze toe aangemoedigd door de zorgverzekeraars. Dat kan ook voor drie maanden of korter’, meent Horikx. ‘Dat geldt zeker voor mensen die in hun laatste levensfase zitten. Die moet je niet voor twaalf maanden medicijnen geven. Het is beter om het per drie maanden te verlengen.’ Horikx signaleert tegengestelde trends. Nederland is relatief terughoudend met het voorschrijven van geneesmiddelen. ‘Wie depressief is, kan ook cognitieve therapie volgen. Iemand met spierpijn kan ook naar de fysiotherapeut. Maar dat is veel duurder en wordt slechts voor een aantal behandelingen vergoed in de basisverzekering. Dan zijn geneesmiddelen ineens een lonkend perspectief.’

Groene medicijnen
Duurzaamheidsmanager Brigit van Soest van Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Bogin en Neprofarm zegt dat farmaceutische concerns wel degelijk kijken naar ‘groene medicijnen’. ‘Duurzaamheid is sinds 2006 onderdeel van de geneesmiddelenontwikkeling, maar het ontwikkelen van beter afbreekbare middelen is lastig. We zijn al snel twaalf jaar en honderden miljoenen euro’s verder.’ Farmaciebedrijven zien een trend naar nieuwe effectieve geneesmiddelen die in lagere concentratie direct op hun doel afgaan. ‘Ook kunnen genetische testen op patiënten op voorhand uitwijzen of een geneesmiddel zal werken of niet. Ook dat zal verspilling tegengaan’, aldus Van Soest.

In de tussentijd werken Europese farmaciebedrijven aan de lijst van tweeduizend geneesmiddelen. ‘Daarvan onderzoeken we welke de meeste gevolgen voor het milieu hebben en wat we daaraan kunnen doen.’ Net als de apothekers willen de farmaciebedrijven veel aandacht besteden aan bewustwording van de consument. ‘Diclofenac is best effectief in gels. Gebruikers moeten beter worden geïnstrueerd door af te deppen en niet meteen onder de douche te stappen.’

VIG wil ook werken aan bijsluiters of stickers op de verpakking die mensen wijzen op wat ze met resten van medicijnen moeten doen. ‘Dat is geen sinecure,’ zegt Van Soest, ‘want we mogen vanwege strenge regelgeving bijna niets ondernemen naar de consument. Het wordt al snel als reclame gezien. De overheid zou die regelgeving mogen moderniseren.’