Zorgen over de houdbaarheid van de zorg

Reeds voor het uitbreken van de coronacrisis staan zorgaanbieders voor grote uitdagingen. De sector kampt met oplopende personeelstekorten. Onder het vooruitzicht dat de zorgvraag sterker groeit dan de economie nemen de zorgen over de houdbaarheid van de zorg toe.

In de afgelopen tien jaar zijn ingrijpende overheidsmaatregelen genomen om dit tij te keren. Na de doorgevoerde stelselwijzigingen (prestatiebekostiging, gereguleerde marktwerking, decentralisaties) bevindt de sector zich op dat moment nog grotendeels midden in de te maken transitie van een aanbodgerichte - naar meer vraaggerichte zorg (meer specialisatie, dichterbij de burger, langer thuis).

Veel zorginstellingen hebben daarin al succesvolle stappen gezet, een ander deel heeft nog een lange weg te gaan. Daarbovenop komen de maatregelen die voortvloeien uit het klimaatakkoord. De sector wil haar verantwoordelijkheid hierin nemen en hiervoor met een groot aantal stakeholders de Green Deal Duurzame Zorg gesloten en is aan de slag gegaan. Sectorbreed is in kaart gebracht dat de komende jaren in totaal voor minstens EUR 14 miljard  aan extra gebouwmaatregelen nodig zijn om in 2030 volgens de doelstelling 49% minder CO2 uitstoot te hebben.

Ontwikkeling financiële positie

Tegelijkertijd is de financiële positie van de zorgaanbieders in de laatste jaren weliswaar verbeterd maar in veel gevallen nog wel kwetsbaar. Dit blijkt uit de analyse van de ontwikkeling van een aantal verschillende financiële kengetallen. Diverse accountants- en adviesbureaus publiceren jaarlijks hun analyse van de jaarverslagen en rapporteren over de ontwikkeling van de vermogenspositie, de liquiditeit en de resultaatontwikkeling. BNG Bank maakt dezelfde analyse voor de eigen klantenportefeuille. 

De vermogenspositie  is voor alle zorgsectoren in de afgelopen jaren sterk verbeterd. In alle gevallen bevindt deze zich inmiddels op het minimaal door banken gevraagde niveau van 30%. Daarmee beschikken de zorgaanbieders over een voldoende buffer om onverwachte toekomstige (incidentele) financiële verliezen op te kunnen vangen. 

Om de financiële positie goed te kunnen duiden moet echter ook naar andere ratio’s worden gekeken. Om na te gaan of een zorgaanbieder snel in betalingsproblemen kan geraken moet de liquiditeit worden beschouwd. Deze wordt binnen de zorgsector doorgaans gemeten middels de DSCR . Deze laat een ander beeld zien. Het huidige niveau voldoet gemiddeld genomen aan wat banken doorgaans minimaal vragen (1,3) maar de ontwikkeling is kwetsbaar. 

 

Bron: EY, Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2020

 

Een andere vraag is in welke mate de zorgaanbieder erin slaagt een gezonde exploitatie te voeren. Hiervoor wordt doorgaans gekeken naar de EBITDA-marge. Hier is het beeld dat deze allemaal onder de 10% liggen, wat doorgaans als kwetsbaar geldt, terwijl de trend in veel gevallen dalende is en daarmee zorgelijk.

 

Bron: EY, Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2020

 

Bron: EY, Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2020

 

Tot slot mag de ontwikkeling van de winstgevendheid (ook wel rendement) niet ontbreken in deze analyse. Deze schommelt voor de meeste zorgaanbieders tussen 1,5 en 2%. Daarbij moet worden gedacht dat het maken van winst in de zorg maatschappelijk niet geaccepteerd wordt. De zorg wordt betaald uit belastingen en premies en alles is erop gericht de zorg betaalbaar, toegankelijk en van hoge kwaliteit te behouden. Dat neemt niet weg dat de bescheiden winstgevendheid de sector wel kwetsbaar maakt. Er is weinig ruimte om tegenvallers op te vangen en het beperkt tevens de investeringscapaciteit.

 

Coronacrisis

Als de coronacrisis uitbreekt staan de zorgaanbieders in de frontlinie. Extra maatregelen zijn nodig om besmetting van patiënten, bewoners en personeel te voorkomen en de ziekenhuizen krijgen een grote toestroom van corona-patiënten. Deze is zo groot dat reguliere zorg moet worden afgeschaald en de financiële onzekerheden stapelen zich razendsnel op. Er moet dan ook snel worden ingegrepen gelet op de relatief zwakke financiële positie, om de continuïteit van zorg te kunnen blijven waarborgen.

En dat gebeurt dan ook. In korte tijd wordt voor vrijwel alle onderdelen van de zorg die geraakt worden door corona een vangnet ingericht. Het ministerie van VWS nam hierin de lead en ging met de belangrijkste stakeholders in gesprek om hierover afspraken te maken. Ook de banken (via de NVB) waren daarbij betrokken. Banken hebben hun verantwoordelijkheid genomen door bereid te zijn onder bepaalde voorwaarden uitstel te verlenen voor aflossingen van lening.

Het vangnet moet voorkomen dat zorgaanbieders, die in de kern financieel gezond zijn, geen financiële verliezen zullen oplopen als gevolg van corona. Bij de concrete uitwerking hiervan werd aangesloten op de bestaande bekostigingsregimes, omdat deze per sector heel verschillend zijn ingericht. 

Ziekenhuizen

Voor de ziekenhuiszorg hebben we te maken met de zorgverzekeringswet (Zvw), waarbij zorgverzekeraars en ziekenhuizen afspraken maken over de in een bepaald jaar te leveren productie en de vergoeding daarvan. Ziekenhuizen die door corona te maken krijgen met productieverlies (uitstel reguliere zorg) en meerkosten (behandeling corona) lopen al snel tegen aanzienlijke financiële verliezen op. Daarom maken de genoemde partijen afspraken over extra vergoeding voor omzetderving en meerkosten. De verwachtingen zijn overwegend dat het vangnet goed zal functioneren, al moet de definitieve afrekening over 2020 nog worden afgewacht. Ook voor 2021 is inmiddels een vangnet ingericht, waarbij ook al wordt geanticipeerd op terugkeer - na corona - naar genormaliseerde omstandigheden. 

Langdurige zorg

Ook voor de zorg welke bekostigd wordt uit de wet Langdurige Zorg (WLZ) hebben de belangrijkste stakeholders (waaronder de zorgkantoren) afspraken gemaakt over het vergoeden van omzetderving (zoals tijdelijke leegstand) en meerkosten. Al vrij snel werden concrete afspraken gemaakt voor 2020 en inmiddels zijn deze verlengd naar eind 2021. De vooruitzichten zijn dat het vangnet goed zal uitwerken.

Jeugdzorg

Jeugdzorg is een verantwoordelijkheid van gemeenten en ook voor deze categorie zijn vergelijkbare afspraken gemaakt. Veel zorgaanbieders van jeugdzorg hebben te maken met meerdere bekostigingsregimes en opereren daarmee in een complex veld van stakeholders. Daarom is de onzekerheid over de werking van het geboden vangnet, waarin wel degelijk afspraken en beleidsintenties zijn uitgesproken over het vergoeden van omzetderving en meerkosten, nog groot. 

Anders dan in andere sectoren van de economie, zien we bij het vangnet voor de zorgsector dat er maar in beperkte mate financiële vergoedingen vanuit het Rijk worden ingezet. De reden hiervoor is dat de zorgactiviteiten in beginsel al bij aanvang van het jaar zijn bekostigd. De collectieve middelen hiervoor uit belastingen en premies (burgers en werkgevers) zijn dan al beschikbaar gesteld. Uitgangspunt is dan ook dat de coronacrisis wordt gevangen uit de bestaande budgettaire kaders. Ook het hoofdlijnenakkoord blijft als uitgangspunt ongewijzigd van kracht. Hierin was al afgesproken dat de medisch specialistische zorg in ziekenhuizen in 2021 met maximaal +0,3% mag stijgen en volgend jaar met 0%. Gelet op de gemaakte afspraken  voor 2021 lijkt het er vooralsnog op dat men hierin slaagt.

Toekomst

In maart 2021 zijn er verkiezingen voor de Tweede Kamer. Het nieuw te vormen kabinet zal, binnen het politieke krachtenveld waarbinnen zij opereert, invulling moeten geven aan de wijze van waarop zij de zorg aanstuurt. Al voor de uitbraak van de coronacrisis klonken zorgbreed steeds meer kritische geluiden over de houdbaarheid van het huidige stelsel van gereguleerde marktwerking. De coronacrisis zelf heeft dat flink versterkt.

Tegelijkertijd houden de zorgen over de houdbaarheid van ons zorgstelsel onverminderd aan. Op dit moment is het ministerie van VWS bezig met een handreiking (Contourennota) die zij het volgende kabinet wil geven met beleidsopties voor het aansturen van het zorgstelsel. Discussie over stelselwijzingen is vooralsnog niet aan de orde. Maatschappelijk bestaat er weinig discussie over de vraag waar we naartoe willen (transitie naar een andere en duurzamer wijze waarop zorg wordt aangeboden). Wel verschillen de meningen over hoe we daar komen.

De banken hebben in NVB verband hierop ook gereageerd. Zij stelt dat meer publiek-private samenwerking essentieel is om de noodzakelijke transitie naar een duurzame en innovatieve gezondheidszorg te realiseren. Door preventie hierin centraal te stellen, is het beter mogelijk om te werken aan gezondheid vanuit een bredere context. De banken onderstrepen het belang dat VWS zelf schetst in het leggen van verbinding met het bedrijfsleven. De coronacrisis gaf een versnelling van het gebruik van digitale oplossingen in de gezondheidszorg. Om dit verder te versnellen, benadrukt de NVB het belang van meerjarencontracten tussen zorginkopers en zorgaanbieders.  Hierdoor zullen zorginstellingen meer comfort ervaren om te investeren in medische technologie of innovatie op het vlak van preventie.

 

Door: Derk Jan Postema, sectorspecialist Zorg bij BNG Bank