Uit de pot of apart

Gemeenten zijn tot elkaar veroordeeld op het terrein van de jeugdzorg. Ze verdelen onderling niet alleen de taken, maar ook de kosten en, minstens zo belangrijk, de risico’s en onzekerheden. Maar wie betaalt wat bij tegenvallers?

De overheveling van rijks- en provincietaken naar het lokale niveau heeft ertoe geleid dat gemeenten in een regio innig met elkaar zijn gaan samenwerken. Soms gebeurde dat op vrijwillige basis al op andere vlakken, soms was er echt sprake van een moetje, en gebeurde het op aanwijzen van Den Haag. Op het gebied van de jeugdzorg was er geen ontsnappen aan: daar moest het. Vrij zijn de regio’s in de manier waarop ze die samenwerking invullen en de wijze waarop ze afspreken de kosten en de financiële risico’s, die met de decentralisaties in het sociaal domein gepaard gaan, met elkaar verdelen. Aan de uitvoering van taken in het sociaal domein zitten immers risico’s en onzekerheden: op voorhand is moeilijk in te schatten hoe groot de vraag naar zorg zal zijn. Regionale risicoverevening is dan een manier waarop gemeenten in een regio gezamenlijk de kosten van het managen en het opvangen van risico’s dragen.

Ard Schilder en Yvette Raets van Think Public Advies brachten in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken in de vorige week gepubliceerde handreiking Regionale risicoverevening: Eerste lessen in kaart hoe die regionale samenwerking vorm heeft gekregen. Daartoe namen ze negen regio’s onder de loep met als doel de in zwang zijnde modellen voor verdeling van kosten en risico’s in beeld te brengen. De meest minimale variant van samenwerking die Schilder overal aantrof, is de gezamenlijk inkoop van diensten bij (zorg) aanbieders. Zoveel handelsgeest zit er wel bij de gemiddelde gemeente, dat het besef aanwezig is dat daar schaalvoordeel uit te halen moest zijn.

Bepaald lastiger wordt het als het om de verdeelvraag gaat van wie welke kosten betaalt. Daar moeten, hoe vervelend en ingewikkeld ook, afspraken over worden gemaakt tussen de gemeenten. De ene neemt nu eenmaal meer ‘diensten’ af dan de andere, omdat qua omvang en kosten de verschillen groot kunnen zijn. Een kleine gemeente als Groesbeek neemt bijvoorbeeld veel minder jeugdzorg af dan grote buur Nijmegen. Schilder: ‘Met name bij de jeugdzorg vrezen gemeenten de meeste tegenvallers. Intensieve begeleiding en opvang zijn duur, laat staan als de justitiële keten er nog bij betrokken raakt. Extra complicatie is dat voorlopig nog onduidelijk blijft hoeveel zorggebruik er is geweest en wat ervan de kosten zijn. Voor sommige kosten wordt dat pas aan het eind van dit jaar of begin volgend jaar.’

Veel differentiatie
Hij stuitte op veel differentiatie tussen de regio’s: de reikwijdte van gezamenlijke inkoop, wel of geen onderlinge verrekening, één- of meerjarige afspraken. Ondanks de grote variëteit, ontwaart hij drie basissmaken. Aan de ene kant een kostenen risicoverdeling gebaseerd op solidariteit en aan de andere kant het model gebaseerd op het zogeheten profijtbeginsel – zeg maar, volgens het principe van de vervuiler betaalt.

Daartussenin zit nog een mengvorm. Bij het profijtbeginsel worden de risico’s en onzekerheden niet verevend tussen de samenwerkende gemeenten. Er is weinig tot geen solidariteit en elke individuele gemeente draagt de kosten en onzekerheden in het zorggebruik van de eigen inwoners: het zorggebruik wordt gezien als de eigen verantwoordelijkheid van iedere gemeente. Bij een gezamenlijke inkoop wordt vooraf een bijdrage vastgesteld op basis van het geschat verbruik en vindt de afrekening achteraf plaats. In de regio’s Zuid-Limburg en Zaanstreek-Waterland wordt bijvoorbeeld op deze manier gewerkt.

In onder andere Zeeland en Noordoost-Brabant wordt juist samengewerkt volgens het solidariteitsmodel. Het garanderen van goede jeugdzorg wordt er als een gedeelde verantwoordelijkheid gezien. De gemeenten dragen de risico’s gezamenlijk, waarbij iedere gemeente als het ware een vaste verzekeringspremie afdraagt aan de regio, die de zorg namens alle gemeenten inkoopt. De omvang van de premie wordt gekozen op basis van een vaste verdeelmaatstaf, meestal het aantal inwoners of het aantal jongeren. Positieve en negatieve uitschieters in daadwerkelijke zorgafname tussen gemeenten worden tegen elkaar weggestreept.

En wanneer de totale zorgkosten boven het gezamenlijke budget uitstijgen, worden de meerkosten naar rato van de vaste verdeelmaatstaf omgeslagen. Nadeel is dat gemeenten zich mogelijk niet voldoende inspannen om het zorggebruik te beperken. Voordeel is dat geen verrekeningen met mogelijk discussies nodig zijn. Aan beide modellen zitten voor- en nadelen. ‘Het gaat erom dat model te kiezen dat het beste bij je past’, zegt hij. Wat hem opvalt, is dat gemeenten die al langer samenwerken doorgaans kiezen voor het solidariteitsmodel. In regio’s waar men elkaar nog minder goed kent, moet dat vertrouwen worden opgebouwd en is men minder geneigd te kiezen voor solidariteit. ‘Wanneer je elkaar maar beperkt kent en geen sterke binding hebt, ligt het niet voor de hand meteen in het huwelijksbootje te stappen. Je kunt beter voorzichtig beginnen’, aldus Schilder.

Bijzonder geval
Wat dat betreft, vormen de dertien samenwerkende Zeeuwse gemeenten een bijzonder geval. Ze kozen bij aan- vang onder tijdsdruk voor maximale solidariteit, maar nu twijfelen ze of ‘de ander’ het allemaal wel zo goed op orde heeft. Wat er bovendien doorheen fietst, is dat in het nieuwe verdeelmodel van het rijk sommige Zeeuwse gemeenten er op achteruit gaan, terwijl anderen in de regio er op vooruit gaan. ‘Dat zet druk op afspraken over solidariteit’, aldus Schilder.

Spannend wordt het wanneer de risico’s zich straks daadwerkelijk voordoen, zoals bij een onverwacht hoog volume van het zorggebruik en effecten van lokale keuzes met betrekking tot de toegang tot de zorg. Er is niet alleen sprake van risico’s, maar ook van een aantal fundamentele onzekerheden. ‘Kijk, risico’s kunnen worden ingeschat en daarvoor kun je een aan te houden buffer berekenen. Maar bij fundamentele onzekerheden is er gebrek aan inzicht in wat de risico’s zijn, zoals het volume van geleverde zorg, de kosten van uitgaven, het budget dat gemeenten van het rijk krijgen.

Des te belangrijker is het hierover op tijd het gesprek te voeren. Als je dat pas doet als zich grote tegenvallers voordoen, is de kans groot dat de verhoudingen onder grote druk komen staan’, waarschuwt Schilder. Het zou helpen als gemeenten in een regio met elkaar zouden oefenen op wat te doen bij tegenvallers in het sociaal domein. ‘Net zoals dat gebeurt in een Veiligheidsregio op gebied van rampen. Je zou op fictieve situaties kunnen oefenen, bijvoorbeeld als halverwege het begrotingsjaar zich al een budgetoverschrijding van 10, 20 of 30 procent aandient. Als je dat met z’n allen tevoren door exerceert, is de kans op bestuurlijke ongelukken kleiner.’