Om tafel met de commercie

Nauwere banden tussen gemeenten en zorgverzekeraars moet versplintering tegengaan in het sociaal domein. Maar leidt die samenwerking niet tot botsende belangen? En hoe voorkom je dat de gemeenteraad te veel op afstand komt te staan?

Bij pleidooien voor een ‘stelselwijziging’ of ‘een fundamentele herziening van het stelsel’ zullen doorgewinterde professionals in het sociaal domein hun schouders ophalen. Wéér een vergezicht waar lokale uitvoeringspraktijken geen chocola van kunnen maken. Wellicht hebben de samenstellers van Met de stroom mee: Naar een duurzaam en adaptief stelsel van zorg en ondersteuning rekening gehouden met deze stemming. Dit rapport van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) opent namelijk met de waarschuwing dat werken aan grote, allesomvattende transities ‘verkeerde energie kan opslurpen’. ‘We komen dan ook zeer zeker niet met een tekentafeladvies waarin we een geheel nieuw stelsel ontwerpen’, schrijft RVS-voorzitter Jet Bussemaker enigszins geruststellend.

Geen grote herstructurering van het stelsel dus, maar wat dan wel? Een belangrijke overgang is die van fragmentatie en concurrentie naar samenwerking en vereenvoudiging. Om versplintering tegen te gaan pleit de RVS voor een wettelijk gedeelde zorgplicht voor gemeenten en zorgverzekeraars. Zij moeten intensiever samenwerken zodat het medische domein en het sociaal domein sterker met elkaar verbonden zijn. Denk aan de koppeling van het sociaal domein en de eerstelijnszorg. In de uitwerking van de gedeelde zorgplicht moeten onder andere de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en de (medischspecialistische) acute zorg een centrale plek krijgen. Dat vergt ook een andere manier van inkopen. Concreet betekent dat: een gedeeld inkoopkader per regio. Deze aanpassing moet ertoe leiden dat er op regionaal niveau inkoopafspraken worden gemaakt. Onderlinge samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars is dan niet meer vrijblijvend, maar kent een verplichtend karakter.

Botsen

Gezien het veronderstelde gemeenschappelijke belang – namelijk: goede, betaalbare en toegankelijke zorg bieden – lijkt dit een voor de hand liggende samenwerking. Maar wat als de belangen van zorgverzekeraars en gemeenten botsen? Verzekeringsgroep ASR is beursgenoteerd en voor meer dan 50 procent in handen van commerciële partijen. De Rabobank is voor bijna een derde eigenaar van Achmea, het grootste verzekeringsconcern voor zorgverzekeringen in Nederland (2022). Weliswaar zijn de meeste zorgverzekeraars organisaties zonder winstoogmerk, maar dat betekent niet dat zij geen winst kunnen maken.

Een begrijpelijke zorg, vindt Bas Leerink. Hij is sinds 2015 raadslid bij de RVS. Als bestuurder, toezichthouder en consultant heeft hij veel ervaring in de zorg. Leerink krijgt deze vraag vaak van gemeenten, maar verwacht geen problemen. ‘Alle zorgverzekeraars zijn coöperaties. Ze begeven zich allemaal in een publiek systeem, met publiek geld en publieke randvoorwaarden. Dat zijn ze gewend en daar zijn zij zich ook van bewust’, verduidelijkt Leerink. En je zou het zijns inziens ook kunnen omdraaien: juist omdát coöperatieve zorgverzekeraars winst maken, dragen zij bij aan het algemeen belang. De ‘winst’ kan immers worden omgezet in een lagere premie.

Daarmee is een andere hindernis nog niet verholpen: hoe ziet een gemeenteraad toe op regionaal inkopen en wettelijk verplichte samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars? Uit het rapport Regionale samenwerking en gemeenteraden blijkt dat veel raadsleden onvoldoende grip ervaren op regionale samenwerking. Leerink geeft toe dat je best vraagtekens kunt zetten bij de democratische legitimiteit van dergelijke afspraken. ‘Het is voor raden moeilijker om te controleren wat er gebeurt. Dat zie je ook bij de inkoop van jeugdhulp en Wmo-voorzieningen’, zegt hij.

Daar moet wat hem betreft echt aandacht voor zijn. Leerink denkt aan een vertegenwoordiger die namens de gemeenteraad bij die overleggen aanwezig is. Want het gaat volgens hem vaker over de manier waarop de gemeenteraad wordt ingelicht. Leerlink: ‘Het is de raad meestal niet te doen om de uitkomst van zo’n overleg, die snappen raadsleden vaak wel, maar het is meer het proces: ineens worden zij geconfronteerd met een voldongen feit.’

Uitdaging

Een gezamenlijke zorgplicht biedt volgens Leerink soelaas. Want hoewel de gedeelde verantwoordelijkheid op sommige gebieden kan leiden tot een democratisch gat  zoals bij de inkoop van jeugdhulp en Wmo-voorzieningen – kan het ook de democratische bevoegdheden van gemeenteraden vergroten. Want gemeenten hebben er dan wél iets over te zeggen. ‘Maar dat is best een uitdaging’, geeft Leerink toe. ‘Zorgverzekeraars zijn ook wel beducht. Werk in een provincie maar eens samen met negentien gemeenten, met verschillende colleges en raden. Dat is ontzettend ingewikkeld.’

Naast minder fragmentatie moet het stelsel ook begrijpelijker worden, vindt de RVS. Dat kan door het aantal financiers, uitvoeringinstanties en betrokken aanbieders waar nodig te reduceren. En het aantal wetten. Zo stelt de RVS voor om de ouderenzorg niet vanuit drie, maar vanuit twéé wetten te organiseren: de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit deel van de derde (afvallende) Wet langdurige zorg (Wlz) moet worden verdeeld over deze twee zorgwetten. ‘We zien nu namelijk dat gemeenten geprikkeld worden om ouderen door te verwijzen naar de Wlz’, zegt Jan-Luuk Hoff. Hij is sinds februari 2019 adviseur bij de RVS. Naast dat de zorgkosten worden afgewenteld op de Wlz ziet Hoff de overstap van het ene naar het andere betalingssysteem vaak misgaan. Wanneer ouderen in de Wlz terechtkomen wordt hun eigen bijdrage inkomens- en vermogensafhankelijk. Voor veel ouderen is dit een onverwachte verandering. Met soms schrijnende gevolgen, signaleert Hoff. ‘Deze onvoorziene kostenpost kan ervoor zorgen dat ouderen noodgedwongen uit elkaar moeten omdat de een naar een meer geschikte woning moet verhuizen.’

Er is ook om een andere reden gekozen voor specifiek thuiswonende ouderen: deze groep is groot, groeit als kool en maakt veel ‘gebruik’ van Wmo-voorzieningen. Dat terwijl, door onder andere personeelstekort en vergrijzing, de druk op de ouderenzorg steeds verder toeneemt. Door de zorg voor thuiswonende ouderen in twee domeinen te organiseren, hebben gemeenten en zorgverzekeraars er meer belang bij om zorg en ondersteuning voor ouderen samenhangend en laagdrempelig te organiseren, is de gedachte. Daar is volgens Leerink en Hoff namelijk ‘nog veel winst te behalen’.

Eén aanbieder

Zoals eerder benoemd moet de wijze waarop Wmo-voorzieningen worden ingekocht op de schop. Die is momenteel namelijk heel wisselend. Er bestaan grote verschillen tussen gemeenten en er zijn enorm veel aanbieders actief in de ondersteuning van ouderen. En dan zijn er ook nog eens gemeenten die werken met Open house-contracten. Dat houdt in dat een gemeente een contract met standaardvoorwaarden opstelt en zelf geen selectie maakt van de aanbieders die gecontracteerd worden. Dat leidt tot heel veel ‘simpele’ contracten, die volgens Leerink en Hoff de samenwerking tussen het sociaal domein en de curatieve zorgsector niet vergemakkelijken.

Hoff: ‘Zolang je aan de relatief open omschreven voorwaarden voldoet, kan hierdoor iedereen zorgaanbieder worden en zorg vergoed krijgen. In grote gemeenten leidt dat bijvoorbeeld tot een groot aantal aanbieders van wijkverpleging, waardoor goede samenwerking praktisch onmogelijk wordt.’ Daarom pleiten beiden voor de inkoop van zorg en ondersteuning bij één aanbieder. Dat gebeurt onder meer in Zoetermeer. Die gemeente werkt met een aanpak voor hulp aan huis die de Wmo 2015 en de Zvw met elkaar verbindt. Samen met twee zorgverzekeraars en zorgorganisatie Vierstroom combineert de gemeente huishoudelijke hulp, begeleiding en enkelvoudige persoonlijke verzorging. Ook in Zeeland wordt er veel samen gewerkt tussen gemeenten en zorgverzekeraars, zegt Hoff. ‘Dat gebeurt in krimpregio’s sowieso meer, want daar zijn tekorten en is vergaande samenwerking haast noodzakelijk.’

Want dat is een belangrijk motief: schaarste. Kritische aanbestedingsjuristen zouden beargumenteren dat op deze manier de markt wordt verstoord. ‘Maar dat is precies de bedoeling’, verklaart Leerink. ‘Zonder schaarste zouden we dit advies ook niet geven, dan zou er meer ruimte zijn voor keuzevrijheid. Maar in die wereld leven we niet. We lopen tegen schaarste aan, en heel veel marktwerking komt de burger niet ten goede.’