Essay: Stop met die standaard

Gemeenten Alphen aan den Rijn en Kaag & Braassem roeien samen met aanbieders ‘Tom in de buurt’ en ‘Go! voor jeugd’ bewust tegen de standaardisatie stroom in. En met succes: drastisch minder administratieve lasten, meer ruimte voor professional en inwoner om te doen wat nodig is en een stevige uitgavenbeheersing. Zoals ook de bedoeling is van de drie decentralisaties. Maar als de dreiging van standaardisatie bij gemeenten leidt tot vasthouden aan de status quo voor aanbieders in plaats van het lef om voor inwoners het verschil te maken, dan schiet het wetsvoorstel zijn eigen doel voorbij.

Zowel de eerste evaluatie van de Jeugdwet als het wetsvoorstel tot wijziging van de Jeugdwet en de Wmo (…) richten zich op het terugdringen van de hoge administratieve lasten voor zorgaanbieders. De rijksoverheid creëert daarom de mogelijkheid om regels te stellen over de wijze van bekostiging, gegevensuitwisseling en verantwoording. Met versnellen van de uniformering en standaardisatie van administratieve processen als doel.

Het is een weinig tot de verbeelding sprekend onderwerp. Hoogstens levert het gefronste wenkbrauwen en ongeduld op over de tegenvallende resultaten van de drie decentralisaties op dit punt. Het valt niet te ontkennen dat die heeft geleid tot meer administratieve verschillen voor aanbieders. Standaardisatie en uniformering als ultieme oplossing lijken onontkoombaar. De rijksoverheid is hiermee eigenlijk nog vrij terughoudend.

Dood in de pot
De vraag of standaardisatie wel een probaat middel is, komt helaas niet ter tafel. Terwijl er betere alternatieven zijn, die niet de dood in de pot voor de transformatie betekenen. Alleen moeten we dan stoppen met proberen om het probleem op te lossen met de denkwijze die het heeft veroorzaakt. Vergelijkbaar met het mechanisme van de risicoregelreflex, zorgt de standaardisatiereflex namelijk voor minder ruimte in flexibele en innovatieve maatwerkoplossingen, in plaats van méér. Met standaardisatie beschermen we de status quo voor aanbieders. Maar transformeren vanuit een status quo is bij voorbaat gedoemd te mislukken.

Er zijn kritische kanttekeningen geplaatst bij standaardisatie in het wetsvoorstel. Het voornaamste argument is dat centralistisch ingrijpen in dit vroege stadium zich slecht verhoudt tot de nieuwe gemeentelijke autonomie. Maar daarmee dreigt het discours zich te vernauwen tot een machtsvraagstuk tussen overheidslagen waar de gemiddelde burger geen boodschap aan heeft. Als klinkende maatschappelijke resultaten te lang uitblijven, zal na verloop van tijd de roep om recentralisatie ongetwijfeld beter resoneren dan protesten van 380 gemeenten die zich beroepen op gemeentelijke autonomie. Wat zijn dan die alternatieven, die tegelijkertijd de administratieve lasten drastisch verminderen én leiden tot betere zorg en ondersteuning voor de inwoner?

Daarvoor moeten we een verband leggen met een andere belangrijke observatie in de evaluatie Jeugdwet: van meer ruimte voor de professionals is in het sociaal domein nog maar bar weinig terechtgekomen. Op het eerste gezicht slecht nieuws. Maar juist in de combinatie met de aanpak van administratieve lastendruk ligt de oplossing: in veel meer en beter maatwerk. Diversiteit in de oplossingen voor inwoners, op maat gesneden in zijn of haar specifieke situatie, gezin en netwerk. Zoals een ambachtelijk kleermaker een maatkostuum aanmeet, zo willen we ook in het sociaal domein af van confectie (of erger nog: one size fits all).

De sleutel tot meer en beter maatwerk ligt in een heel andere manier van bekostigen, registreren en verantwoorden. In de dage- lijkse praktijk van professionals hoort bij probleem x product y, en dat bestaat uit een traject a, b of c tegen tarief z. Op basis daarvan krijgt de aanbieder aan het eind van de maand betaald. In het gesprek met de inwoner bestaat daardoor weinig ruimte voor flexibele en nieuwe oplossingen en gaat veel tijd zitten in administratieve processen. De makke van de transitie naar gemeenten is dat veel meer variatie is ontstaan. Puur omdat de hoeveelheid opdrachtgevers voor aanbieders is verveelvoudigd.

Maar in plaats van de elementen binnen het systeem te standaardiseren, moeten we juist op zoek naar een heel ander (financieel) sturingssysteem. De transformatie begint daar. We moeten ons afvragen met welk systeem we betekenisvol kunnen sturen: vertrekkend vanuit de maatwerkgedachte, met ruimte voor de professionals.

Meer ruimte
Wat waren ook alweer de beloften van de transformatie? Het gaat om meer ruimte voor de professional, die samen met de inwoner flexibel kan inspelen op behoeften. Een nieuw afwegingskader, waarin de individuele maatschappelijke kosten-batenafweging leidend is, niet de checklist. Waarin het gaat om meedoen, jezelf kunnen redden en het versterken van talenten, in plaats van het compenseren van beperkingen. En waarin de inwoner zelf aan het stuur zit van zijn oplossing, zijn unieke vraag leidend is en niet het (standaard) aanbod van voorzieningen.

Waarom maken we ons dan nu druk om verschillen tussen gemeenten, in plaats van hoe gemeenten het verschil maken voor elke inwoner? Door te differentiëren is echt maatwerk mogelijk. En als gemeenten dat goed doen, dan zullen de verschillen tussen gemeenten op den duur vanzelf verdwijnen. Want de diversiteit in inwoners binnen een gemeente is uiteindelijk groter dan die tussen gemeenten. Het discours moet verschuiven van inter-gemeentelijke verschillen naar verschil kunnen maken tussen inwoners op basis van hun verschillende behoeften.

En hoe we dat faciliteren zonder te vervallen in willekeur. Dan is sprake van ‘goed’ maatwerk. Maatwerk kan alleen in direct contact tussen professional en inwoner ontstaan. Daarom is ruimte voor de professional zo belangrijk. En die ontstaat pas zodra gemeenten (en het rijk) het hele tellen van maatwerkvoorzieningen loslaten en het sociaal domein totaal anders gaan benaderen.

Voorkomen willekeur
Wat een maatwerkvoorziening in het sociaal domein is gaan heten, is eigenlijk helemaal geen maatwerk. Juridisch is een maatwerkvoorziening een ondersteuningsvorm die niet vrij toegankelijk is. De gemeente doet een ‘onderzoek’ – denk aan een keukentafelgesprek. Dat leidt tot een indicatie en beschikking (met administratieve lasten tot gevolg). Daarmee richt de definitie zich op het bureaucratische middel waarmee de overheid de kosten in de hand probeert te houden, in plaats van op de inherente betekenis van het woord ‘maatwerk’.

Het papiertje waarmee de inwoner zijn in het vooruitzicht gestelde voorziening kan veiligstellen, lijkt belangrijker te zijn geworden dan de passende ondersteuning zelf. Het symptoom van de bureaucratie is tot ultiem doel verheven. In onzekere tijden, waarin professionals lang niet allemaal ambachtelijk ‘kleermaker’ zijn maar vaak nog gevangen zitten in een oude manier van denken en handelen, is dit belangrijk voor de rechtszekerheid en voorkomen van willekeur. Dus het is geen kwestie van morgen alles overboord gooien. Maar het kan ook echt anders.

Want de wetgever heeft juist in de Wmo en Jeugdwet het recht op een voorziening losgelaten. Dat is het grote verschil met het medische domein van de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. Waar de voorziening centraal staat in het stelsel, ligt standaardisatie voor de hand. Waar een integraal mens in zijn leefwereld centraal staat, zoals in de Wmo en Jeugdwet, is juist uniek maatwerk de regel.

Deze wetten maken mogelijk dat inwoner en professional samen tot een passende oplossing komen, die van een zorgcliënt weer een burger maakt in de lokale gemeenschap. Geen ondersteuning “consumeren”, maar door actief te zijn zelf maatschappelijke waarde toe te voegen, zo nodig met professionele ondersteuning. Wederkerigheid door van betekenis te zijn, ook al heb je een beperking. Dan is ook het onderscheid tussen een ‘maatwerkvoorziening’ en een algemene voorziening ineens niet zo relevant meer. En wordt het passende maatwerkarrangement zelf belangrijker dan de beschikking of indicatie.

Tegelijkertijd willen en moeten we financieel in control zijn: hoe borgen we effectieve, efficiënte en rechtmatige besteding van die honderden miljoenen in het sociaal domein? We zijn zo gewend aan ‘uurtje-factuurtje’, dat een ander paradigma moeilijk voorstelbaar is. Toch bestaat die al in een aantal gemeenten. In technische termen van het i-sociaal domein heet die de taakgerichte variant.

We kunnen de bekostiging koppelen aan (maatschappelijke) resultaten, in plaats van aan voorzieningen. Resultaten zoals ontwikkelingsdoelen die we op (wijk-)populatieniveau monitoren: worden inwoners zelfredzamer, participeren ze meer? Hoe ontwikkelt het terugvalpercentage in de zorg zich? Ervaren inwoners meer regie over hun ondersteuningstraject? Hoe is de ketensamenwerking met andere partners? En wat hebben we daar dan in totaliteit financieel voor over?

Financieel risico
Door nieuwe bekostigingsvormen zoals populatiebekostiging, koppelen we vrijheid van handelen voor zorgaanbieders aan het profijtbeginsel (wie het goed doet, krijgt meer investeringsruimte). Maar ook aan het dragen van een deel van het financieel risico. Hiermee draaien we de prikkel om: van lonende zorgproductie naar lonende investeringen in preventie, en van dure specialistische zorg naar meer collectieve voorzieningen. Voor inwoners zijn waarborgen te vinden in een ruim pgb-beleid als volwaardig alternatief voor het zorg-innatura- aanbod en de mogelijkheid om altijd om een beschikking te krijgen om in bezwaar en beroep te gaan. Onafhankelijke cliënt-ervaringsonderzoeken geven een beeld van hoe inwoners de ondersteuning ervaren. Om maar wat te noemen.

Alleen passen dit soort nieuwe vormen van sturing niet in een standaard voor bekostiging, gegevensuitwisseling en verantwoording. Want er valt niets te uniformeren. Niet alle aanbieders kunnen of willen mee in een heel nieuwe manier van sturing, zelfs niet als dat tot veel lagere administratieve lasten leidt. Want het vraagt nogal wat in de bedrijfsvoering.

Een nieuwe vorm van sturing en bekostiging leidt niet van de ene op de andere dag tot een totaal andere werkwijze op de werkvloer. Van het voorbereiden van de stelselwijziging in inkoop, bekostiging en registratie tot die nieuwe werkwijze duurt zo’n twee tot drie jaar, is de ervaring in Alphen aan den Rijn en Kaag & Braassem. Het duurt dus even voordat de maatschappelijke resultaten van meer maatwerk – het verschil maken voor elke inwoner – gaan opwegen tegen aanvankelijke intergemeentelijke verschillen.

Nieuwe taal
Gemeenten bevinden zich door de dreiging van landelijk ingrijpen in een ‘standaardisatieval’. Het lijkt – zeker op korte termijn – niet te lonen om met een nieuwe manier van (financiële) sturing meer maatwerk mogelijk te maken. Maar als gemeenten zich realiseren dat zij in hun rol van opdrachtgever de sleutel in handen hebben om op deze manier het verschil voor inwoners te maken, dan kunnen zij er ook voor kiezen om zich niets van deze dreiging aan te trekken.

Het is tijd dat (financiële) controllers, inkopers en beleidsmedewerkers een nieuwe gemeenschappelijke taal met elkaar ontwikkelen om tot een betekenisvol sturingssysteem te komen. Met ruimte en flexibiliteit als norm, en maatschappelijk resultaat als richtsnoer. En het is nu de tijd voor nieuwe raden en colleges om dat op de agenda te zetten.

Marjolein Buis, projectleider maatschappelijke ontwikkeling gemeente Alphen aan den Rijn