Berekende risico’s
Een nieuw systeem zal misschien de veiligheid op het spoor vergroten. Maar dit vergt een zorgvuldige afweging en geen hysterisch geschreeuw.
Op 21 april vond bij station Sloterdijk, in de buurt van Amsterdam, een ernstig treinongeluk plaats. Twee treinen botsten frontaal op elkaar, met als gevolg veel (zwaar-)gewonden en één dodelijk slachtoffer.
Dit ongeluk vergt uiteraard grondig onderzoek. Maar direct na het ongeval hadden de spoorwegvakbonden hun mening al weer klaar. Het lag aan het verouderde beveiligingssysteem. Op hoge toon werden maatregelen geëist.
Met name de spoorwegvakbonden hebben er een handje van zich op een misplaatste manier te bemoeien met de veiligheid nadat een incident heeft plaatsgevonden. Vakbonden behartigen werknemersbelangen en zijn dus per definitie niet objectief. En daarom worden in hun ogen ongelukken nooit veroorzaakt door het personeel. Altijd ligt het aan omstandigheden en abstracties als “de”politiek, “het” systeem of “het” management. Terwijl je bij dit ongeluk net zo makkelijk kunt afvragen waarom een machinist een rood sein mist. En nog wel bij een snelheid van minder dan 40 kilometer per uur. Misschien even niet goed opgelet? Om bij voorbaat de oorzaak van een ongeval sowieso niet bij een personeelslid te leggen lijkt me tamelijk respectloos voor de slachtoffers.
Men pleit voor invoering van een nieuw systeem, een ATB-Verbeterde versie. Naar verluid vergt het een investering van om en nabij de 2 miljard euro om ongeveer 4000 seinen te vervangen. Maar wat is nu de kans dat met zo’n nieuw systeem dergelijke ongelukken niet meer gebeuren? Het zou mooi zijn als je dit zou kunnen uitrekenen. Maar een nuchtere analyse is bij voorbaat kansloos tegenover de holle retoriek, met dooddoeners als: “Over veiligheid valt niet te onderhandelen”. Oh nee? Dan zullen we de vakbond even de nieren proeven. Veronderstel dat het nieuwe veiligheidssysteem geen 2 miljard euro kost maar 3 miljard. Of 4 miljard. Of 5 miljard. Valt er nog steeds niet te onderhandelen? Doen we er gewoon nog een paar miljard bovenop. Ergens zal zelfs de vakbond afhaken. Om nog even door te gaan met deze exercitie, zou je ook moeten kunnen inschatten hoeveel slachtoffers er minder vallen bij een nieuw systeem ten opzichte van het huidige systeem. Naast een rekenkundige vraag kom je ook op een ethisch punt: hoeveel risico wil je lopen en hoeveel geld mag een mensenleven kosten? Vinden we bijvoorbeeld één dodelijk slachtoffer per jaar nog acceptabel? Of één dode per 10 jaar? En is één dodelijk slachtoffer minder een investering van 2 miljard euro waard? Best confronterend zulke vragen, maar ze moeten toch gesteld worden. Impliciet spelen deze vragen op de achtergrond namelijk altijd, want de financiële mogelijkheden zijn per definitie niet onbeperkt.
Een kenmerk van het nieuwe ATB-systeem is dat het de menselijke bediening corrigeert (bijvoorbeeld bij het missen van een rood sein) ook al is de snelheid minder dan 40 kilometer per uur. Wordt het dan echt veiliger? Machinisten gaan misschien minder goed opletten in de wetenschap dat het systeem toch wel ingrijpt als ze een fout zouden maken. Door steeds meer te vertrouwen op “systemen” in plaats van op de menselijke alertheid, wordt het hele spoorbedrijf nog afhankelijker van de techniek. Dit lijkt me eigenlijk ook wel gevaarlijk. Want de systemen zijn zo geavanceerd en storingsgevoelig dat ze ook wel eens uitvallen. En dan moet een machinist helemaal goed opletten, want hoe weet je dat op bepaalde baanvakken het veiligheidssysteem is uitgevallen of in onderhoud is?
Een nieuw systeem zal misschien de veiligheid op het spoor vergroten. Maar dit vergt een zorgvuldige afweging en geen hysterisch geschreeuw. Het mag zeker geen vlucht naar voren zijn of een excuus voor een gewone menselijke fout. Hoe pijnlijk dit ook voor de betrokken machinist moge zijn. Er wordt trouwens beweerd dat de machinist het rode sein niet heeft gezien vanwege de laaghangende zon. Is het dan niet veel goedkoper om zonnebrillen aan te schaffen voor de machinisten van de NS?
Rik Bolhuis
Kijk hier voor meer columns van Rik Bolhuis
Dat miljarden kostende nieuwe systeem heet geen ATB-Vv maar ‘European Rail Traffic Management System’ (ERTMS). Dat zijn toekomstplannen voor grensoverschrijdend railverkeer en niet direct een oplossing voor onveilige situaties in Nederland nu.
Een systeem dat de botsing in Amsterdam – en vele andere treinongevallen van de afgelopen jaren - voorkomen zou hebben, heet ATB-Vv en is in werking bij ruim 1200 seinen. Daar komen er dit jaar nog eens 400 bij en dan zijn de doelstellingen behaald: 75% risico-reductie t.o.v. 2003. Het sein waar de machinist van de trein in Amsterdam voorbij reed, stond niet in het plan aangepakt te worden.
Alle seinen op het NL spoor uitrusten met ATB-Vv zou nog eens 150 miljoen euro extra kosten. Maar minister en spoorbedrijven vinden 75% veiligheid genoeg. Een dik rapport daarover is gemakkelijk op internet te vinden. Dan kun je meteen de prijs van een mensenleven berekenen. Met alle schades van de laatste paar jaar erbij moeten we al ruim boven die 150 miljoen zitten.
Waarom rijdt een machinist door het rood? Het is geen kwestie van even snel gas geven. Het gele sein springt niet op rood, maar blijft geel tot je het met de eerste as gepasseerd bent. En dat mag niet sneller dan met 40 km/uur, anders grijpt de ‘gewone’ ATB in.
In Amsterdam had de trein het perron verlaten, terwijl de treindienstleider wist dat de trein bij het eerstvolgende sein zou moeten stoppen om de intercity voor te laten. Bovendien vertrok de sprinter via een andere route. Dit voldoet niet aan het verwachtingspatroon dat je als machinist hebt. Dat zou alarmbellen moeten hebben doen rinkelen, maar helaas wordt er op dit moment zoveel op en rond het spoor gewerkt, dat het eerder regel dan uitzondering is. Bovendien zijn er afspraken met ProRail gemaakt deze ‘deelrijwegen’ zoveel mogelijk te vermijden. Deze was daarbij ook nog eens extra gevaarlijk omdat de sprinter in een val reed die voor de machinist pas op het allerlaatste moment zichtbaar werd.
En dan mogen we nog van heel veel geluk spreken, want de machinist van de intercity was pas net voorbij het sein dat hem dwong zijn snelheid van 80 km/uur terug te brengen naar 60 km/uur. Nu was het een botsing van 40 tegen 40, een paar seconden eerder zou het 80 tegen 40 geweest kunnen zijn. Een waarschuwend telefoontje over de komst van de intercity van de treindienstleider naar de machinist van de sprinter vóór vertrek van de trein, was genoeg geweest om dit ongeluk te voorkomen. Ervaren treindienstleiders doen dit over het algemeen ook, maar dat zijn vaak mensen met een lange spoorgeschiedenis die de praktijk kennen. Een uitstervend soort dus.
Tegen laagstaande zon die sterkere lichtopbrengst heeft dan de seinen die zich in een rechte lijn tussen zon en machinist bevinden, helpt geen zonnebril. Bovendien heeft een SLT een nogal merkwaardige zonwering. De machinist zit ongeveer twee meter van de voorruit en halverwege hangt een gordijntje. Zelfs als je dat bijna helemaal naar beneden trekt, weerkaatst het zonlicht in een groot spiegelend oppervlak onder het gordijn door, eerder versterkt dan geweerd. Het enige dat je als machinist kunt doen, is proberen te anticiperen, verder kijken naar het volgende sein. Maar dat is kort na vertrek uit Amsterdam onmogelijk door de vele wissels, bochten en overdaad aan seinen.
Seinen die, zolang je 40 km/uur mag rijden, ook nog eens hoog, laag, op de grond en links, boven of rechts langs het spoor kunnen staan of hangen. Daarbij is het in Amsterdam gebruikelijk dat twee treinen op hetzelfde spoor rijden, waarbij ze kort voordat ze elkaar treffen, ieder een wissel naar rechts nemen en zo uit elkaar gedreven worden. Het lever mij na tien jaar soms nog steeds een schrikreactie op, zeker bij lage snelheden, omdat je weet dat er dan geen beveiligingsmiddel is dat je beschermt. Het laatste stuk van Amsterdam Centraal naar Sloterdijk is een mooi voorbeeld.
Tel daarbij op de plaatsing van de seinen. Volgens de regelgeving is dat rechts van het spoor. Alleen het uiterst linkse spoor mag seinen links ervan hebben. Ga eens kijken op een baanvak met wissels en vier sporen. Op de drukst bereden routes hangen meer seinen verkeerd dan goed. Met ATB-Vv probeert men de gevolgen van deze foutief geplaatste seinen te verbloemen. Dat werkt wel, maar het is symptoombestrijding en niet een structurele aanpak van onterecht rood-seinpassage.
En natuurlijk is er ook nog de concentratie. Om alert te blijven mag een luchtverkeersleider bijvoorbeeld niet langer dat twee uur achter elkaar werken. Voor een machinist is dat 5,5 uur, bijna drie keer zoveel. Tel daarbij op dat veel diensten 9 tot 9,5 uur duren en er slechts één pauze van 30 minuten in hoeft te zitten. Een pauze die je bij verstoringen algauw inlevert. Ik moet de eerst mens die zich zoveel uren achter elkaar kan concentreren, nog tegenkomen.
Helemaal spannend wordt het als je daarbij ook nog gewaarschuwd bent voor bijvoorbeeld spoorlopers op de baan. Het spoor rond Amsterdam is met vele tunnels, bruggen, fly-overs en wissels niet bepaald overzichtelijk te noemen. Krijg je inderdaad een persoon in het vizier en probeer je die met je ogen te volgen, waarbij je tegelijk de treindiensleider probeert in te lichten, dan is een sein op een plek waar je dat niet verwacht ook gemakkelijk voorbij gereden.
Volgens Pieter van Vollenhoven - en vrijwel alle machinisten maar die mogen niets zeggen - is het ‘onbegrijpelijk’ dat niet alle seinen voorzien zijn/worden van ATB-Vv. Hij heeft het al diverse keren in toespraken en interviews op tv gezegd, o.a. na de dodelijke aanrijding bij Barendrecht, bij zijn afscheid van de Raad voor de Veiligheid, tijdens de onthulling van het monument in Harmelen en opnieuw na de botsing in Amsterdam. Het systeem had ondertussen al diverse mensenlevens gered kunnen hebben en miljoenen euro’s schade voorkomen.
Maar het tegendeel gebeurt. Op dit moment worden er nog steeds reizigerstreinen ‘ingelegd’ over oneigenlijk gebruikte sporen met lage, slecht zichtbare, onbeveiligde dwergseintjes, die eigenlijk niet voor reizigersvervoer bedoeld zijn. Blijkbaar heeft de top van de spoorwereld meer behoefte aan iemand die ze de zwartepiet toe kunnen schuiven, dan aan een veilig spoor. Ik vermoed dat verantwoordelijkheden dan anders komen te liggen. Nu is er altijd slechts één persoon wettelijk strafbaar: de machinist. Goddank hebben we in Nederland nog intelligente rechters die deze truc doorzien. Die de machinist niet als enige aansprakelijk stellen en vrij spreken, maar na twee jaar als verdachte is de machinist bijna altijd gebroken.
Dat neemt natuurlijk niet weg dat de trein nog altijd het veiligste middel is om mee te reizen, honderden malen veiliger dan de auto. Je hebt er dus een uiterst geringe kans de jackpot te treffen, maar hij gaat er gegarandeerd uit. ‘De klap komt, we weten alleen niet waar en wanneer,’ aldus Van Vollenhovens Casino.
Terzijde: gemiddeld passeert elke machinist in zijn carrière één keer een rood sein. Wordt het spoor echt veiliger door die allemaal een strafblad te geven? Vergeleken met een machinist mag een arts ongestraft heel wat meer fouten maken. Ben blij dat er geen arts in de cabine zit.