Afrekenen op resultaat op z’n retour

In het coronajaar 2020 sloten veel minder gemeenten nieuwe contracten af voor de Wmo en de jeugdzorg. Het aantal gemeenten dat overstapte naar resultaatgerichte bekostiging is gekelderd; een trendbreuk. Steeds vaker worden zorg producten ‘opgeknipt’. Een crime voor aanbieders.

Jaarlijks nemen Niels Uenk en Madelon Wind van onderzoekscentrum PPRC de gemeentelijke inkoopcontracten voor de Wmo en jeugdzorg onder de loep. De resultaten van dat speurwerk belanden in de Monitor gemeentelijke zorg inkoop, waarin trends en ontwikkelingen worden gesignaleerd. Ook de contracten die vorig jaar zijn afgesloten, of zouden worden afgesloten, zijn bestudeerd. ‘Het is een atypisch jaar geweest’, concludeert Wind.

Het jaar 2020 begon als vanouds. Gemeenten die per 2021 nieuw contracten moesten afsluiten, gingen aan het werk om de inkoop en aanbesteding voor te bereiden. Aanbestedingen werden gepubliceerd en, aanvankelijk, niet terug getrokken toen de coronacrisis in het vroege voorjaar tot de eerste lockdown leidde. ‘De hoop bleef dat per januari 2021 nieuwe contracten konden ingaan’, vertelt Wind. Die hoop bleek al snel ijdel.

‘Meer en meer zag je chaos ontstaan. Bij gemeenten, maar ook bij aanbieders.’ Beide partijen moesten alles op alles zetten om de zorg zo veel als mogelijk, maar coronaproof, voort te zetten. Over inkomstenderving moesten compensatieafspraken worden gemaakt. Bij gemeenten noch aanbieders was er ruimte om over nieuwe contracten te overleggen, offertes te maken of in te tekenen op aanbestedingen. ‘Veel gemeenten stelden daarom hun inkooptrajecten uit, vooral bij de complexere procedures met veel interactie tussen gemeente en zorgaanbieder’, aldus Wind.

Keldering

Aanvankelijk voor een paar maanden, maar vaak werden de procedures voor langere tijd opgeschort. Uiteindelijk werden vorig jaar voor de jeugdzorg 171 nieuwe contracten per 2021 getekend, tegen 334 het jaar daarvoor. Bij de Wmo zijn op 1 januari 123 nieuwe contracten ingegaan, terwijl het per 2020 om 308 nieuwe overeenkomsten met aanbieders ging. Een flinke keldering. ‘Veel bestaande contracten zijn met een aantal maanden of een jaar verlengd’, ziet Wind. ‘Het ging zeg maar om noodcontracten, waarbij de nog vigerende contracten zijn gekopieerd en waarbij hooguit een prijsindexatie is doorgevoerd’, vult Uenk aan. Inmiddels zijn inkooptrajecten weer opgestart, met online dialoogsessies en dito marktconsultaties. Die kunnen bijvoorbeeld per juli of per 2022 tot nieuwe contracten leiden.

De gemeenten die vorig jaar wel een nieuw inkoopcontract afsloten, hebben vaak voor het open house instrument gekozen. Opvallend, vindt Uenk, omdat die inkoopmethode – waarbij alle aanbieders die aan de gemeentelijke eisen voldoen hulp en zorg mogen verlenen – op zijn retour bleek te zijn. ‘Veel gemeenten willen het aantal aanbieders terugdringen.’ Dat hopen ze via een overheidsopdracht (een zogeheten selectieve aanbesteding) te bewerkstelligen. Andere gemeenten stellen binnen een open house meer criteria, ziet Uenk echter ook. Ook daardoor vallen aanbieders af.

Maar van afname in het gebruik van het open house instrument is vorig jaar geen sprake geweest, zo blijkt uit het onderzoek. Bij de jeugdzorg is zelfs sprake van een forse stijging: 76 procent van de nieuwe contracten per 2021 is via open house afgesloten. Per 2020 ging het om slechts 23 procent. Bij de Wmo werd meer dan de helft van de contracten (53 procent) die per 2021 zijn ingegaan, via open house afgesloten. Bij de inkoop voor 2020 lag dat op hetzelfde percentage. ‘Het was te complex om in deze coronatijd selectief in te kopen’, denkt Wind. ‘Als er geen corona was geweest, vermoeden we dat er bij de Wmo veel minder via open house zou zijn ingekocht en dat er bij de jeugdzorg sprake zou zijn van een lichte afname’, stelt Uenk.

Onder vuur

Open house ligt al langer onder vuur, stellen beide onderzoekers. Minister De Jonge (VWS, CDA) is er van meet af aan fel tegenstander van geweest. Ook bij staatssecretaris Paul Blokhuis (VWS, ChristenUnie), die vorig jaar het dossier jeugdzorg van De Jonge heeft overgenomen, gaan de handen er niet voor op elkaar. ‘Recenter wordt het verband gelegd tussen de toename van de kosten voor jeugdhulp en de grote tekorten daarop. Tot op heden is die relatie niet door betrouwbaar onderzoek vastgesteld’, stelt Uenk. Toch verwachten beide onderzoekers dat gemeenten door dergelijke berichten nog terughoudender zullen worden om voor open house te kiezen.

De Jonge is al snel na zijn aantreden eind 2017 de strijd aangegaan tegen de verplichte Europese aanbesteding voor de jeugdzorg en Wmo. Daarvoor heeft hij ook in Europa gepleit, maar krijgt het daar vooralsnog niet voor elkaar. Recent heeft het kabinet een wetsvoorstel tot het schrappen van het zogeheten emvi-criterium bij de Kamer ingediend. Gemeenten moeten tot nu toe bij aanbestedingen in zee gaan met de economisch meest voordelige inschrijving (emvi). Nu die verplichting eraf gaat, is er meer ruimte voor onderhandelingen tussen gemeenten en aanbieders. Het maakt aanbestedings procedures zonder offertefase mogelijk.

Het is niet duidelijk wanneer de nieuwe Wet maatschappelijk verantwoord inkopen Jeugdwet en Wmo 2015 van kracht wordt; Tweede en Eerste Kamer moeten zich er nog over buigen. ‘Het is wel een interessante beweging als gemeenten en aanbieders meer kunnen onderhandelen’, vindt Uenk. Als aanbesteden wat makkelijker wordt, of de uitkomst ervan in ieder geval meer aan de wensen van de aanbestedende gemeente voldoet, laten mogelijk meer en meer gemeenten open house links liggen, zo hoopt het kabinet.

Uit de cijfers over 2020 lijkt op het eerste gezicht dat gemeenten veel meer dan voorheen de uitbesteding van Wmo en jeugdzorg zijn gaan subsidiëren. ‘Het is simpelweg het gevolg van Covid-19. Anders dan veel andere inkooptrajecten, liepen inkoop met subsidie-instrument voor 2021 daarom onverminderd door. Dit vertekent het beeld per 2021’, aldus Wind. Een flinke trendbreuk zien Wind en Uenk wel in bekostigingsvormen (zie grafieken). Aan de ingezette trend om van inspanningsgerichte financiering over te stappen naar ‘outputgerichte’ bekostiging is vorig jaar een abrupt einde gekomen. Aanbieders worden daarbij op het vooraf afgesproken resultaat afgerekend, en niet op hun inspanningen om een resultaat te bereiken (prijs maal hoeveelheid). De laatste jaren lag het percentage Wmo-voorzieningen dat op concrete output (resultaat) werd bekostigd, stabiel op een derde.

‘Vooral bij de jeugdzorg was outputgerichte bekostiging met een opmars bezig’, stelt Uenk. Van de in 2019 afgesloten jeugdzorgcontracten werd bij nog slechts 16 procent gekozen voor ‘afrekenen op resultaat’; een jaar later was dat aandeel gestegen naar 41 procent. ‘Voor de 2021-contracten keldert de toepassing van outputgerichte bekostiging. Nog slechts 7 procent van de nieuwe Wmo- en jeugdzorgcontracten voor 2021 zijn outputgericht bekostigd. Gemeenten lijken massaal terug te vallen op inspanningsgerichte contracten’, aldus Uenk.

Te complex

Corona zal daaraan hebben bijgedragen, vermoeden de onderzoekers. Veel gemeenten hadden plannen om over te gaan op resultaatgerichte financiering of speelden met de gedachte taakgerichte bekostiging (populatiebekostiging) in te voeren, maar durfden de overstap naar een nieuw financieringsmodel niet aan. ‘Ze vonden dat mogelijk te complex in een crisisjaar of hebben hier meer tijd voor nodig’, vermoedt Wind. Maar ook de financiële tekorten van gemeenten spelen mee om af te zien van een nieuwe financieringssystematiek, denkt Uenk. ‘Vooral bij de jeugdzorg was de afgelopen jaren in novatie, flexibiliteit en geen kind tussen wal en schip het leidmotief bij de inkoop. Nu staat kostenbeheersing met stip op nummer één.’

Gemeenten willen grip en controle op de kosten krijgen en boven tafel krijgen waar ‘het lek’ zit. ‘En o ja, de cliënt staat ook nog centraal’, voegt Uenk daar cynisch aan toe.

Een laatste opvallende trend is het ‘segmenteren’ van de jeugdhulp: het opnieuw indelen van de ondersteuningsvormen, in geheel andere segmenten dan voorheen bij inkoop gebruikelijk waren. Gemeenten kopen vervolgens deze verschillende segmenten op verschillende manieren in. Wmo en jeugdzorg werden voorheen weliswaar apart ingekocht, maar wel grotendeels met dezelfde inkoopprocedure en bekostigingsvorm. ‘In de beginjaren van de decentralisatie hanteerden gemeenten een one size fits all voor de inkoop van Wmo-ondersteuning en jeugdzorg’, aldus Uenk. ‘We zien gemeenten nu de inkoopstrategie differentiëren per ondersteuningsvorm.’ Lichte ambulante ondersteuning wordt bijvoorbeeld via open house ingekocht, terwijl specialistische jeugdzorg via een selectieve aanbesteding wordt geregeld waarbij een paar aanbieders aan de slag mogen, maar wel met een budgetplafond. Voor gecertificeerde instellingen (GI’s, jeugdbescherming en -reclassering) wordt weer een subsidie- tender uitgeschreven.

Chaos

‘Als er een logische indeling wordt gehanteerd die aansluit bij bestaande structuren die gemeenten in afgelopen jaren hebben opgetuigd, is dit een positieve ontwikkeling. Dan passen gemeenten maatwerk toe bij het inkopen’, zegt Uenk. ‘Maar daar wringt de schoen. We zien dat jeugdhulpregio’s een nieuwe segmentering op te rigide wijze doorvoeren, met te weinig oog voor effecten op het contracteren.’

Aanbieders die verschillende zorgvormen leveren, moeten dus voor verschillende segmenten meedingen en zich voor evenzo veel zorgvormen verantwoorden. ‘Dit draagt niet bij aan administratieve lastverlichting’, stelt Uenk. ‘Dit wordt een grote chaos voor aanbieders’, vreest Wind. Een interessante ontwikkeling vinden de onderzoekers het inkopen op basis van de omvang van de ondersteuningsbehoefte. Voor cliënten met enkelvoudige zorgbehoefte hanteert de gemeente daarbij een andere inkoopstrategie dan voor cliënten met multi-problematiek.

Wind: ‘Gemeenten hanteren dan bijvoorbeeld een open house voor de ‘enkelvoudige’ problematiek, en een taakgerichte bekostiging van hoofdaannemers die zich moeten richten op de multi-problematiek.’ Uenk: ‘Als gemeenten heel doordacht maatwerk toepassen bij hun inkoopmethodiek heeft het grote voordelen.’